本当は線維筋痛症のことを書くつもりでしたが、ちょっと後回しで。
米国糖尿病学会(American Diabetes Association:ADA)の糖尿病の標準治療に対するガイドラインが発表されました。
それをうけて、m3.comで、こんなタイトルの記事が出ていました。
「第一選択薬はメトホルミン」の推奨消える
えー。。ちょっとかましすぎじゃないですかね？？
Twitterでも多くの方がこの記事を取り上げていていましたが、元論文を読んでいない人も多そうだったので、目を通してみました。
ADA 糖尿病ガイドライン2022 薬剤選択について
この図が新しいガイドラインの推奨、ということです。
ひとまず、この図をみても基本は第一選択メトホルミンです。
原文は「First-line therapy depends on comorbidities, patient-centered treatment factors, and management needs but will generally include metformin and comprehensive lifestyle modification. 」
ひとまずはメトホルミン＋包括的な生活習慣の改善です。
メトホルミン以外を1stにする場面？
m3の記事の論調では、場合によっては、メトホルミン以外を1stという選択肢も出てきたとのことです。
ASCVD(アテローム性動脈硬化性心血管疾患：冠動脈疾患や脳卒中、末梢動脈疾患など)の既往もしくはハイリスク（55歳以上で冠動脈、頸動脈、または下肢動脈狭窄が50％を超える、または左心室肥大のある患者など）、心不全、CKDの患者群がそれにあたります。
これらにはSGLT2阻害薬投与やGLP1作動薬が好ましい、とのこと。
ただ、原文を読んだニュアンスとしては、これらリスクのある患者でのSGLT2阻害薬・GLP1作動薬は、血糖コントロールにかかわらず、予後を改善するので治療強化の必要がなくても投与するべき、といった感じでした。
ただ、メトホルミンを投与せずにすっとばすべき、とまでは書いてないように思います。
ようするに、心不全やCKDのある糖尿病患者が、メトホルミン投与でA1c 6.0%になったからよかった
ではなく、
メトホルミンだけで糖尿病自体をコントロールできているとしてもSGLT2阻害薬、GLP1作動薬を積極的に投与しなさい
という意味ですかね。
そういう意味ではこれら患者はメトホルミン入れる入れないにかかわらず、SGLT2阻害薬、GLP1作動薬を投与すべきなので、1st choiceはこっち、という解釈もできなくないですが。。
まとめ
個人的には、メトホルミンがそもそも死亡率低下や合併症抑制のアウトカムがありますので、これらリスクのある患者には最初からメトホルミン＋SGLT2阻害薬を投与、という形をとる、ということだと思います。
これには賛成です。
そういうわけで、私の中の答えは、
m3はタイトル大げさに言いすぎ！！！
ですね。
いろんな解釈があっていいと思いますが、メトホルミンの立ち位置は揺らいでいません。
そして、もう、SGLT2阻害薬を入れない管理はそれなりに勇気が必要になってくるかもしれません。
職業柄、高齢者診ることが多く、体重減少がネックですが、それが問題にならない人には使わないといけない場面が多いはず。
ではまた。
結論：メトホルミンを使用せずSU剤ばっかり使用する医師と、SGLT2阻害薬を頑なに使用したがらない医師は本質的には似ている。
【症例】85歳女性 血圧低下・痙攣・腸管虚血の無い乳酸アシドーシス
確か総合内科1年目の時の症例です。 血圧低下が無く、血圧低下・痙攣・腸管虚血の無い乳酸アシドーシスの鑑別、どれくらい浮かびますか？