高齢者の救急やCovid-19の意思決定の決め方

スミヨシです。

Covid-19の入院はだいぶ高齢者が多くなっています。

急な増悪もありますし、入院する方は、呼吸悪化時にどのように対応するか、ほぼ全員に確認しています。

もちろん、延命の意味合いの強い挿管、肺炎の治療の見込みがあるうえでの挿管はわけて考えなければいけないですし、十分に説明をしたいところです。

しかしながら、がんなど、ゆっくりと時間をかけて終末期を迎えることのできるような病態とちがって、Covid-19は突然の増悪が起きる上に、面会もできない状態に陥ります。

それまでに急変時はどうする、という話をできていればいいのですが、そういう家庭ばかりではないかと思います。

救急の場も同じで、急に致死的な病態に陥った際に、治療をどうしますか、と聞かねばいけないことがあります。

緊急性も高く、得られる情報も少ない、家族の動揺も強い場面です。

こういう救急の場は若手医師や研修医がメインですので、この場面での家族とのコミュニケーションが不得手な先生や、やや強引な先生が多いと感じます。私もそうです。

パターナリズムとインフォームドコンセント

かつて、医師からの説明というのは、パターナリズムがメインでした。温情主義とか、父権主義とか訳されるものです。

簡単にいうと、医師は、患者のためによりよい選択をしているので、医療のことを知らない患者は、それに従うべきだ、という考えです。

「胃がんになったのだから、来週手術をして、抗がん剤をつかいましょう」

みたいな感じでしょうか。

時代がかわり、僕たちの教科書では、パターナリズムは今の時代にそぐわない、かならずインフォームドコンセントでの意思決定支援を行いましょう、とあります。

インフォームドコンセントは医師は治療内容を説明し、患者はその利益を十分に考えたうえで、合意か否か、判断して治療を行うというものです。

現代の意思決定はたいていこの形式がとられることが多いです。

しかし、動揺の強い場面であり、患者家族が意思決定できない場合や、ほかの家族がたくさんでてきて、意見がまとまらない場面など、しばしば経験します。

治療方針は家族が決定するものだ、と習っているので、医師も困ります。

すると、今すぐ決めてくれなければ困りますとか、何も決定していただかなければ我々は救命するほかないです、といって家族に丸投げになってしまい、急変して、人工呼吸器装着、その姿を家族がみて後悔する、という場面も見てきました。

逆に、蘇生をしてほしくない、という意思決定をした故、患者を見殺しにしてしまった、という罪の意識を抱いてしまう家族もいらっしゃいました。

▼リバタリアン・パターナリズム

インフォームドコンセントは現代医療において極めて重要なアプローチかと思います。

しかし、治療方針を家族にすべてゆだねてしまうのは時にうまくいかないこともあります。

個人的にはある程度のパターナリズムは今の時代も必要と感じます。

ただし、前時代的なものではなく、リバタリアンパターナリズムというカッコいい言葉があります。

これは共感的パターナリズムとか言ったりします。相手の価値観や意向を共有したうえで、その思いを叶えてあげられそうなプランの提示をすることです。

もしワインのことを全く知らなくても、「少し甘めのものが飲みたい」「赤ワインよりは白ワインが好み」と伝えれば、ソムリエは最適のワインを選んでくれます。

このことから、私はソムリエ・パターナリズムと呼んでいます。

例えばCovid-19に関しては日本での人工呼吸器の死亡率なんかもでています(日本COVID-19対策ECMOnet　COVID-19 重症患者状況の集計)。

このデータを出しつつ、今まで蘇生コードを家族で話したことや本人が言っていたことはあるか、とか、最近の調子はどうだったとか、高齢になると人工呼吸器を使用したとしても救命率が低く、残された時間がつらい時間になるのが、心配である。お話を聞いていると私たちとしては、人工呼吸器の使用は差し控えたい、とか言ったりします。(本当はもっと多くの言葉をつかって、家族の意見も聞きつつですが。)

たぶん、ここの、差し控えたいというセリフを出すのをためらわれたり、よくないんじゃないかと思ったりする医師も多いかとは思いますが、押しつけにならないように、自分だったらこうする、というのは伝えることがしばしばありますし、意外とうまく話がすすむ印象があります。

もちろんそれでも迷われる方もいらっしゃいますが、それでもできるだけ家族が納得いただけるように治療方針が決められたらなと思っています。

そして意思決定したあとも逐一病状を丁寧に説明することも重要だと考えています。

Covid-19はこういった話を電話でしなければいけないことが多いことも大変です。若手の医者はこういったことより華々しい医療に興味のあることが多いですが、急性期の急性期の緩和ケアは、今後の総合診療医としてのスキルとして重要だと感じています。

こういったところも研修医に指導できればいいなと感じます。

ではまた。

参考：治療 2020年9月号 急性期の緩和ケア 南山堂

結論：ソムリエをつければどんな単語もかっこよくなる。

Covid-19に対するコルヒチン投与がよいかもしれない

スミヨシです。

元文献がまだ見ることができていないので、詳しい部分は不明ですが、コルヒチンがCovid-19に対して、入院減少、人工呼吸器の必要性の減少、死亡者の減少をきたすと発表されました。

↓

Positive results from COLCORONA trial show that colchicine is the only effective oral medication for treating non-hospitalized patients

もともと非盲検試験では、有効性はありそうでしたが、今回はおそらく盲検試験でそれなりの人数が対象です。ただし、集団の条件は不明です。

▼カナダ、アメリカ、ヨーロッパなど参加、モントリオールを中心としたCOLCORONA試験

▼少なくとも1つはCovid-19 合併症危険因子のある4488人が試験にエントリー

▼今回の対象は、鼻咽頭PCRで陽性であった4159名

▼プラセボ投与群に対して、コルヒチン投与群は、

・入院率 25%↓

・呼吸器使用 50%↓

・死亡率 44%↓

▼0.5mg 1日2回 3日間、その後1日1回で27日間

以上です。

元文献をよまないと何ともいえませんが、私は少し期待しています。

もし効果があるなら外来治療に希望がもてます。

現在高齢者のコロナの治療を仮に外来で行うとなるとかなり厳しい状況です。

早期なら抗ウイルス薬がよいですが、レムデシビルは点滴での加療が必要であり、アビガンは承認されていないので、外来で持たせて帰宅は不可能、吸入ステロイドのオルベスコは効き目があまりなさそう、と、早期の症状軽い時点では、入院しない場合は対症療法にせざるを得ません。

また、7-10日くらいでの増悪の際にはデカドロンが死亡率を下げることができるかもしれませんが、そのフェーズで治療が必要な方は低酸素があり入院が必要な方です。

ようするに、現行、入院率を下げる行動がなかなかとれないです。入院できなかった高齢者は自宅待機で悪くならないようにお祈り、なんていうかなり厳しい状況が現在の日本でもしばし見られます。

これがコルヒチン使用がOKとなると、レセプト的には痛風でよいですし、消化器症状はありますが、比較的副作用はわかりきっているので使いやすいかと思います。

入院率をさげたとのことで、早期診断されたけど現時点で入院が不要の患者に対しての使用を見据えているデータかと期待しています。

気になっていることもあります。

えてしてこういう臨床試験は、実臨床では投与量として多すぎて実現不可能、ということがしばしあります。

ただ、おそらく今回の論文の筆者は、Jean-Claude Tardif氏かと思います。

以前、NEJMにのったMIの後のコルヒチン投与が合併症予防の効果があるかもしれない、という内容のCOLCOT trialの筆者です。

(NEJM 2019; 381:2497-505)

この試験ではコルヒチンの投与量は0.5mg/dayでした。まあ、なんとか長期使用もできる量かと思います。

急性期なので、もう少し投与量は多いかもしれませんが、たぶんコルヒチンが好きな筆者なので、痛風発作で使用する量で、多くとも3mg/dayで抑えてくれていればいいかと思います。

それくらいの量になると消化器症状必発ででるので1mg/dayとかならうれしいですが。。

※投与量上に記載してます。0.5mg\dayベースですね

いずれにせよ、また論文がリリースされることを期待しています。

ではまた。

専門医を持っていない内科ガチ勢はいるのだろうか。

スミヨシです。

J-oslerという、内科専門医をとるために必要なレポートやら症例集めを160か200症例くらいするのが内科後期研修医の仕事なんですね。

で、あまりにあほらしい制度だと思いましたし、実際、現時点で一応症例経験はそろっているので、ほかの先生にくらべて経験少ないということもあまり感じませんし、学年的には新専門医制度の初代なのですが、ちょっと逃げて専門医もとらずにふらふらしてるわけです。

で、今年の5年目の先生がJ-oslerの提出年なのです。初年度ですね。

まわりのひとたちや、Twitterとかで、いろんな人たちの情報を集めました。

すると、「J-osler放棄するレベル」「内科専門医あきらめた」

みたいなのが聞こえてくるんですね。

専門医とらずに働いている医者の集団とも接触していきましたが、そういう集団は内科ガチ勢があんまりいません。

もしかしたらJ-osler ドロップアウトの内科ガチ勢がうまれるかなあなんて思っていました。

しかし、残念ながら、J-oslerに文句をいっていたやつが、J-osler承認されたー解放された―とか言っているんですね。うそでしょ。。。結局ちゃんと提出してるやん。。。

昔からそうです。試験前は、勉強放棄したとか言っていたやつがいて、そいつに便乗してあそんでたら、自分だけ試験おちた、なんてやつ。

結局みんなやらないふりしてやるんですね。。

あとは、某有名な、執筆とかしまくっている内科医が、新専門医制度に乗る内科医は頭が悪い、自分だったらそんな専門医いらない、みたいなこと言ってたんですね。

僕、その人にあこがれて接近して直接お話しさせていただいたんですね。

まあ、結局そいつはそもそも専門医持ってますし、実際に新専門医制度に乗らずに内科医をめざしている人間が目の前に現れることを想定していなかったのか、歯切れがしぬほど悪かったです。

これで分かったのは、専門医もってるやつが専門医とらなくてもいいとかいってるのは鵜呑みにしてはいけないな、ということです。ぷんぷん。

まあ、いま一文字もJ-oslerやってないし、内科専門医は物理的にとるの無理かもなあと思っています。。

今度の僕の進路によっては、ああ、専門医とったらよかったなあと思うかもしれないません。まだあきらめるには早い時期ですが、ほかの先生とちがって、この先どうなっても僕はカテーテルや内視鏡など、専門的な手技の必要がない仕事をしますので、究極、専門医はいらないなと思っています。必要だとすれば、ほかの医者の信頼を得る、その一点ですね。

2021年、もし内科専門医をもっていないけど内科ガチ勢として働いていて、さらにその先生とお話しができて、その先生が魅力的な生き方をしていれば自分も内科専門医放棄したいなあと思いますね。

今更ですが、専門医とりたくないのは、いきってるわけでも、強烈なアンチテーゼを浴びせたいのでもなく、学会費がもったいないのと、レポートにまとめるという作業が本当に苦痛でしかも、それを論文にできるわけでもないので時間がもったいないと感じて仕方ないからです。悪しからず。

あたらしく目標もできたので、勉強しまーすがんばりまーす

ではまた。

結論：外科医で専門医とらないやつはやばいので、ブラックジャックは激ヤバ

マジのガチでJ-oslerをドロップアウトしたので手順を公開します

自分のようにJ-oslerをドロップアウトする人がいるかもしれないので、スムーズに事をすすめられるように共有しておきます。