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2021/09/29

肉アレルギーの人がいたら聞くこと

スミヨシです。

アレルギーの話でさらに追加です。




先日、朝のPCLSカンファで、当院からは肉アレルギーの話題を提供しました
肉アレルギーってなかなかいませんが、ちょっと興味深い特徴も多いです。

この前対応した患者さんが、既往に肉アレルギーがあり、ついいろいろ聞いてしまいました。

こちらのブログで、完璧にまとまっています。


あと、肉アレルギーの日本からの論文はほぼ島根大学からです。
すごいです。。
もっと疾患概念が広まるといいですね。

一口メモ的に、肉アレルギーのトリビアを羅列します。



肉アレルギーの人がいたら聞くこと


・肉アレルギーは、ダニに刺されたあと出やすい
・肉アレルギーは、子持ちカレイもアレルギーになる
・肉アレルギーは、セツキシマブもアレルギーになる
・肉アレルギーは、A型とO型に多い
・カトパンは、肉アレルギー



・肉アレルギーは、ダニに刺されたあと出やすい


肉アレルギーは、α-Galという糖鎖に対するアレルギーだそうです。
牛肉や豚肉に含まれており、他にもジビエとかも含まれているらしいです。

で、ダニが人をかむときに、α-Galを皮膚に入れてしまい、それに対するIgE抗体ができてしまうそうです。
その結果、ダニに刺された人が、肉アレルギーを発症することがあるらしいです。
めいわくな話だ!
(Asia Pac Allergy.2015;5(1):3-16. )

・肉アレルギーは、子持ちカレイもアレルギーになる

子持ちカレイとか食べたことないですけど、なぜこの交叉反応にたどり着いたかは興味深いです。

・肉アレルギーは、セツキシマブもアレルギーになる

私、抗がん剤知識ないので、今も第一線の薬かわかりません。
セツキシマブもα-Galを含んでいます。
肉アレルギーの人は交叉反応起こすかもしれません。

(NEJM 2008; 358:1109-17)

セツキシマブ初回投与後急変し牛肉との共通抗原によるアナフィラキシー発症が明らかになった1剖検例
第85回 日本法医学会学術関東地方集会 (2016.10.29)
内容を見ることはできませんでしたが、こういう症例もあるようです。


・肉アレルギーは、A型とO型に多い

B型、AB型の人には朗報ですね。
なんか、B型抗原がα-Galと似ているために、抗体反応弱いっぽいです。
すみませんここの内容はマジで最初に紹介したブログを見てください。。。

 (Immunol Allergy Clin North Am.2015;35(2):247-60. )

スウェーデンの肉アレルギーは、39名のうち、37人がAもしくはO型
(J Allergy Clin Immunol.2013;132(6):1431-4.)


・カトパンは、肉アレルギー


加藤綾子アナウンサー、肉アレルギーらしいですね。
この記事の問診がまさに肉アレルギーの特徴ですね。ダニに噛まれて発症したらしいです。
もしカトパンが、肉食系女子なら、ややこしい話でした。
しかしカトパンはきっとおしとやかできらびやかでつつましい女性なので、セーフです。きっと。


以上です。
私が問診した人は、犬も猫もかっていて、ダニにしらない間に噛まれていた可能性もあるでしょうし、血液型もA型でした。
子持ちカレイには気をつけろ、とだけ言いました。
今思うと、全然違うことで受診したのに、そんなこと言ってくる医者キショイっすね。

ではまた。


結論:中谷美紀が肉を食べられないエピソードは、大学生がインドに行って世界観変わって御香を焚きだすのと大差ないエピソード



2021/09/25

【症例】お好み焼きを食べた後のアナフィラキシー

スミヨシです。

前回の記事がアナフィラキシーだったので、それがらみでもうひとつ。

※症例は実際の症例を参考にデータや背景変更してます。

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40歳男性

家で作ったお好み焼きを食べたあと、皮疹、呼吸苦が出現して来院。

アレルギー性鼻炎はあるが、食物、薬物のアレルギー歴はなし。

具材はお好み焼き粉、しょうが、ソース、マヨネーズ、キャベツ、豚肉、卵など

お好み焼きはたまに作る。レシピはいつも通り。


さて、この人は何アレルギー?問診で聞くことは??

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かなりベタな病歴ですが。。
この症例は「小麦アレルギー」としない方がよさそうです。
お好み焼きやたこ焼きを食べた後のアナフィラキシーやアレルギー反応は、ダニが原因かもしれません。



oral mite anaphylaxis(pancake syndrome)

口腔ダニアナフィラキシー。
小麦粉などで繁殖したダニによるアレルギー反応

コナヒョウヒダニが主な原因
このダニがある程度時間が経っている、常温保存した小麦粉で繁殖しやすい
パンケーキやスポンジケーキ、ピザやパスタでの発症が多い
(J Allergy Clin Immunol.2013;131(1):31-5. )

日本では、お好み焼き、たこ焼きの発症が多い。
(Allergol Int.2014;63(1):51-6. )


30症例の中では、43.7%がNSAIDs過敏症であり、全員が喘息もしくは鼻炎の既往があった。
(J Allergy Clin Immunol.2013;131(1):31-5. )

診断基準

明確なものはないが、上記参考文献の筆者、Mario Sánchez-Borges氏は下記を提唱している。

・小麦粉摂取による症状の誘発
・鼻炎、喘息、アトピー、食物アレルギーのいずれかの既往歴
・ダニ特異的IgE陽性
・原因と思われる小麦粉の抽出液による皮膚テスト陽性
・市販の、もしくは非汚染小麦の皮膚テスト陰性
・汚染されていない小麦食品摂取で症状が誘発されない
・原因の小麦粉で、顕微鏡下にダニを確認
・イムノアッセイによる小麦粉中のダニ抗原の確認
・アスピリン/NSAIDs過敏症

上記のどれくらいを満たせばいいかは不明。
(J Allergy Clin Immunol.2013;131(1):31-5. )


おまけ

開封した粉を、密封容器で、冷蔵することで防ぐことができる。



実際には、小麦アレルギー、特に運動誘発性アナフィラキシーとの鑑別にはなりそうです。

なんか、感染症の勉強してると、何も食べられなくなってくると思います。
でも、札幌のIDATENという感染症のカンファレンスの打ち上げは、みんなでカキを食べてました。勉強すれば多分感染しなくなるんだと思うので、もっともっと勉強します。

ではまた。



結論:奥さんがお好み焼きをピザ切りした時には、マジで目を疑った

2021/09/19

【ただのグチ】原発性アルドステロン症そんなにいなくないですか!!!???

スミヨシです。


原発性アルドステロン症ってみたことありますか?

実は恥ずかしながら自分で診断つけた原発性アルドステロン症って1例しかないんですよね。

その症例も低K血症が主訴で、なぜか血圧高い中年の方だったのでわかりやすかったですけど。


結構いる、とかいうけれど全然見ないし(見逃しているのは承知のうえ)、既往歴に原発性アルドステロン症の人も見ないし、もしかして原発性アルドステロン症は幻かもしれないと思い始めています。

もうちょっとアルドステロン症みつけてもいいんじゃないかと思いなおし、スクリーニングを再度調べました。


高血圧患者の中の、原発性アルドステロン症の割合

高血圧患者の5% 、難治性高血圧の約20.9%にみられる。

(Horm Metab Res 2012; 44: 157–62.)

(Lancet 2008; 371: 1921–6.)

日本国内の前向き研究でも、高血圧患者の約6%が原発性アルドステロン症
(Hypertens Res.2004;27(3):193-202.)



原発性アルドステロン症のスクリーニング

(日本内分泌学会:わが国の原発性アルドステロン症の診療に関するコンセンサス・ステートメントより)

血清アルドステロンと血清レニン活性を測定

アルドステロン/レニン>200 およびアルドステロン>120pg/mlを陽性とする


検査前は、

・食事普通にとる(塩分制限しない)

・K正常値にする

・降圧薬休薬2週間後(難しければ、CCBやαBに変更だが、CCBも本当はだめ)

・甘草いりの漢方も休薬

スクリーニング陽性ならカプトプリル負荷試験(フロセミドでもいいけどカプトプリルの方が多分かんたん。

カプトプリル50mg内服、安静臥床で60分後にアルドステロン/レニン>200かどうか調べる)


スクリーニングは全高血圧患者が望ましい。


ここまで調べて、全高血圧患者は厳しいだろ、と思っています。

個人的には内科外来マニュアルの、二次性高血圧患者の鑑別を検討するケース、もしくは、米国ガイドラインのスクリーニング適応がよいかと思っています。


二次性高血圧の検査を検討する症例

・家族歴、肥満歴のない30歳以下での発症

・高齢での急性発症

・3剤でもコントロール不良

・高血圧緊急症

・そのほか、二次性高血圧を疑う所見がみられる

(医学書院 ジェネラリストのための内科外来マニュアル第2版より一部改 本文中には、二次性高血圧を疑う所見を羅列してくれています。)

原発性アルドステロン症のスクリーニング適応

・3回以上、血圧150/100以上
・利尿薬を含む3剤以上の薬剤で140/90以上
・4種類以上の薬剤でコントロールしている
・低K血症を伴う高血圧
・副腎偶発腫瘍を伴う高血圧
・睡眠時無呼吸症候群を伴う高血圧
・若年発症高血圧の家族歴や、40歳未満での脳血管イベントの既往のある高血圧
・身内に原発性アルドステロン症がいる高血圧

(The J of Clin Endocrinology & Metabolism.2016;101(5):1889–1916.)


ただ、原発性アルドステロン症を見つけるのは、血圧コントロールや低Kのことと、手術適応のことがあるので、通常の内服薬でコントロールできている高齢者に今からスクリーニングは不要、と思っています。。


新しい治療

難治性高血圧症の新治療法が保険適用に −高血圧の原因ホルモンを手術なしで直接断つ −

ってのが東北大学から出てました。

副腎腫瘍のラジオ波焼灼が保険適応のようですね。

もしかしたら東北では症例を集めるためにスクリーニングが盛んになるかもしれません。

通常は手術か、エプレレノンです。

スピロノラクトンは女性化乳房のリスクあります。

ただ、エプレレノンではどうしても血圧コントロール難しくてスピロノラクトンにせざるを得ない人、いますよね??(n₌1ですけど)

今のところは、これをみてもスクリーニングもっとしよう、とは考えていないです。


この分野も、あまり興味がない人が多いとは感じていますが、スクリーニングした方がいい人くらいは知っておいてもバチは当たらないと思います。

ではまた。



結論:大学4年のときに、ACE阻害薬をAngiotensin Coverting Enzyme Inhibitorを使用します、って学生だけのカンファでいっている奴いて、当時はカッコいい!!!と思っていたけど、今見ると正直うっとうしいし、臨床してない感が半端じゃない。

2021/09/16

ザ!世界仰天ニュースの脱ステロイド療法はほんとに全部ウソ?

スミヨシです。


ザ!世界仰天ニュースの「脱ステロイド」のエピソードが話題になっていますね。

20代女性の肌が、肌荒れが起きて、外用ステロイドで改善しない、そこで「脱ステロイド療法」を行ったところ一時悪化したものの、結果的には元通りの肌に治った!なんて内容です。

それに対して近畿大学の大塚教授がBuzzFeedの記事で反論、その後日本皮膚科学会などが抗議を行い、日本テレビが謝罪をすることになりました。

当然しかるべき抗議で、監修医師もいわくつきの先生ですし、すぐに各学会が抗議したのと、日本テレビの謝罪の早さには(内容はさておき)感心させられました。


さて、もろもろ抗議文など読んで、自分が監修医師ならどうするでしょうか?

普通恐れおののき、反省や後悔をするでしょうが、こういう独自の治療らしき行為をしているひとなら、心ずぶとくできてるので、反論しますよね?

なので、この抗議文に反論するするところがないか探しました。

すると、以下の文章をみつけました。


「2021年9月7日に放送された日本テレビの「ザ!世界仰天ニュース」のなかで、「ひどい肌荒れがまさかの方法で回復」との番組がありました。

そのなかには、「ステロイドは本来体内で作られるが、ステロイド薬の使い過ぎにより体内でステロイドが作られなくなった。」(23:53)

や、

「再び体内で作られるようにするには、ステロイド薬を断つしかない」(24:09)といった、科学的に明らかに根拠のない内容もあり、患者さんへの悪影響が懸念されます。」


この文章で、あるクリニカルクエスチョンが芽生えました。


「ステロイドは本来体内で作られるが、ステロイド薬の使い過ぎにより体内でステロイドが作られなくなった。」


って多分副腎不全のことですよね。


「再び体内で作られるようにするには、ステロイド薬を断つしかない」のところはちょっと隠しておきます。。


外用ステロイドって副腎不全起こさないんですかね?


外用ステロイドで副腎不全は起きるか

小児で局所投与のステロイドでの副腎抑制(視床下部-下垂体-副腎の抑制)はある。

ステロイドの強さが増えると、副腎抑制の可能性あがるが、弱い力価のステロイド外用薬使用で、臨床的な重大な副腎不全を起こすことはきわめてまれ。

(Horm Res Paediatr 2018;89:389–396)


顔に使用するステロイドって基本weekとかでしょうから、そうそう副腎抑制しないでしょうね。。


局所ステロイドによる副腎抑制のリスクファクター

(Am J Clin Dermatol.2002;3(3):141-7. )

・高力価ステロイドの使用

・閉塞部位や長期間の治療

・皮膚の薄い部位での使用な

・乳幼児

・皮膚バリアが損傷している患者

※まれな例外を除き、副腎不全として治療は不要とも記載あり


まあ、探しましたけど、ある程度副腎機能の抑制はあってもいいかもしれませんが、副腎不全まできたすことはそうそうないでしょうね。。。。


というわけで反論できません!!全力謝罪待ったなしです!!!

探したらケースレポートくらいみつかるかもしれませんが疲れました!!!

ではまた。



結論:全部かは知らんが脱ステロイド療法はウソ



2021/09/13

ぼくのかんがえた最低限の骨粗鬆症治療

スミヨシです。

いきなりなんですけど、骨粗鬆症薬って出したことあります?
内科やってても意外と機会ないかもしれませんね。
私が最初に処方したのは、リウマチ性多発筋痛症の患者でステロイド骨粗鬆症予防のためでした。

初期研修の時に、骨粗鬆症を教えてもらったことないですし、実際教わったとしても、あんまり興味がなくて何も頭に残らないよなあ、とか思ってしまいます。

自分が研修医に最低限これだけは知っておこう、と思っていて、実際に自分が最低限やっていることをまとめました。

外来患者というより、肺炎などで入院してきた患者の整理の時に、最低限介入した方がいい骨粗鬆症、のイメージです。
太字だけやれば最低限と思っています。


Expertではないのに、Experience based medicineな感じがヤバい。。

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最低限!!!!
▼研修医だとしても骨粗鬆症治療を始めるべき人
①ステロイド3か月以上続きそうな人
②椎体骨折や大腿骨近位部骨折の既往があるのに骨粗鬆症治療ない人

▼治療
ビスホスホネート(ミノドロン酸 50mg/月)
ビタミンD製剤(アルファカルシドール)

▼薬の注意
①ビスホスホネートは顎骨壊死のリスク⇀必ず歯医者受診してもらう。
②ビタミンDは高Ca血症に注意
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▼研修医だとしても骨粗鬆症治療を始めるべき人

①ステロイド3か月以上続きそうな人
②椎体骨折や大腿骨近位部骨折の既往があるのに骨粗鬆症治療ない人

ごめんなさい、白状しますが、自分で診ている患者で、積極的に骨粗鬆症治療を検討しているのは上記の患者です。

②はYAMとか測定しなくても予防、治療したほうがいい群です。

ステロイド骨粗鬆症予防は、予測リスクスコアをネットで検索して適応あればでいいと思います。私の患者はたいてい65歳以上だったり、7.5mg/day超えてたりするので予防したほうがいい人が多いです。
(J Bone Miner Metab. 2014;(4):337-50.)

骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン 2015年版を見ると、慢性腎不全や、DM、など載っていますが、外来フォローで骨密度、ってあまり考えていないです。
やったほうがいいんですけどね。

内科の定期外来持っているときには、リスクのある患者や、65歳以上の女性とか骨粗鬆症の検査するように話していましたが、京都きて定期外来なくなってからはできてないですねえ。。

あと、副甲状腺機能亢進/低下は骨粗鬆症を考慮します。
甲状腺機能亢進/低下の人はルーチンではやってないですね。。
やったほうがいいんでしょうけど。。

▼治療

ビスホスホネート(ミノドロン酸 50mg/月)
ビタミンD製剤(アルファカルシドール)

とりあえずこれだけ覚えていればいいと思います。
ビスホスホネートの使い分けは薬効はそんなに差がないので、患者アドヒアランスを高めることを優先でいいと思います。
ミノドロン酸は月1回でいいので、外来の次の日に朝飲んでもらう、ということにしています。

ビタミンDは費用面からアルファカルシドールを選択していますが、今、不足してますかね?
福知山では新規患者に処方できないので、デノタスとか無理やり使用したり、ステロイド骨粗鬆症予防ならビス単剤でもいいかなあ、と思っているのでケースバイケースですかね。

上記でだめなら、効果と費用面からデノスマブ+デノタスとかにしてます。
テリパラチドは効果は優秀ですが高いので。。

カルシウムはなるべく食事でとってもらってますが、ビスで低Caになるなら乳酸Ca1回1g1日3回にしてます。

▼薬の注意

①ビスホスホネートは顎骨壊死のリスク⇀必ず歯医者受診してもらう。
②ビタミンDは高Ca血症に注意

ビスホスホネートは顎骨壊死があるので、歯科受診し、問題なければ開始にしたいです。
開始前に歯科受診できなくても、のちに受診してもらってます。
顎骨壊死、起こすと大変で、慢性骨髄炎になって一生AMPC/CVAやCLDM飲んでいただいている患者さんとかいます。

ビタミンD製剤は高Ca血症起こします。
腎不全患者や、酸化Mg飲んでいる人は注意です(ミルクアルカリ)。

あとは、ビスホスホネートは食道潰瘍のリスクになるので、180ml以上の水で内服、30分坐位、ってことになってます。
それができない方(ベッド上の方など)は注射とかほかの薬剤がいいですよね。
てか、寝たきりの人に骨粗鬆症予防いる???


以上です。
整形とか内分泌の先生とかには怒られるかもしれませんが、最低限ならこのラインで許してもらえないでしょうか。。。
お願いします。。。
骨粗鬆症治療に興味がある人は、こんな記事鵜呑みにせずにちゃんと勉強した方がいいと思います!!!


ではまた。。。。



結論:osteoporosisの、骨が弱そうな語感は見事




2021/09/10

今こそインフルエンザワクチンも筋注で打とう

スミヨシです。


Twitterとか診てると、医療者以外の若年者の新型コロナワクチン接種が
いるな、と実感します。


新型コロナも大事ですが、インフルエンザワクチンも今年も接種がよいかと思います。
確かに、去年はインフルエンザ累計患者が1.4万人と、その以前の過去3年間の平均が約1130万人と考えると相当抑え込まれていたと思います。

研修医も、インフルエンザを見たことがない先生ばかりです。
すごい時代だ。

ただ、ここで油断して、インフルエンザがブレイクアウトすると、いよいよ手が付けられなくなると思います。

JAMAからも、インフルエンザに対して集団免疫が脆弱になっているかも?なんて注意がでていましたね。
(JAMA. Published online August 25, 2021. doi:10.1001/jama.2021.14131)


今年もインフルエンザワクチンを打って、なんとかインフルエンザもCovid-19も抑え込めるといいな、と思います。

いいですね。今年もインフルエンザワクチンを打ちましょう!!


で、コロナワクチンが筋注なので、打つ側も打たれる側も筋注に慣れたと思います。


今こそ、インフルエンザワクチンも筋注でどうですかね!!!
そもそも、インフルワクチンは他の国では筋注で打つことがおおいですが、日本では皮下注になっています。

これには、歴史的な背景も関係しているといわれます。

ただ、インフルエンザワクチンは、筋注で打つ方が、副反応も少なく、抗体産生にも有利です。
ACIPでもインフルエンザワクチンは筋注が推奨です。
(MMWR Recomm Rep.2019;68(3):1-21.)
(Microbiol Immunol.2010;54(2):81-8.)

昔からされている議論ですが、添付文書では皮下注しか記載がないので、筋注で何かあった際の責任の所在を考えると、なかなか広まっていないのが現実です。
私自身は自分にインフルエンザワクチンを接種するときは筋注にしていますが、患者さんには現時点では難しいなあと感じています。

ただ、今はみんなも筋注に慣れたことですし、ワクチンは筋注で打つものだ、という意識を高めるなら今だと思っています。

というわけで、みなさん、せめて自分のインフルエンザワクチンは筋注でどうでしょう?
ほんとは患者さんにも適応したいですが、それには相当の説明と注意が必要ですし。。

インフルエンザワクチンが筋注で打てるようにそろそろ適応変わってほしいなあ!!!!


ではまた。


結論:看護師さんに、僕には筋注でお願いします、っていうとすごくやばい趣味の持ち主と思われるのは世の中の不条理



2021/09/07

総合内科医がえらぶ!通訳アプリランキング!

スミヨシです。

札幌の時も、京都の時も感じましたが、外国人の受診は増えましたよね?
今でこそ、コロナで観光客は減っています。

で、今の研修医の先生とかは、救急で外国人が来て、言葉も通じないし、困ったっていう経験が少なそうです。(すくなくとも福知山や京都では)
福知山でもベトナムの方とか多いですし、日本語も英語もだめ、という方もいらっしゃいます。

で、今の時代ですので通訳アプリを使う方が多いと思います。
皆さん、何つかってますか?

ポケトークとかあればいいですけど、とっさに無いかもしれませんし。
iPhoneに入れておけばいざという時に役に立つかもしれないので、今日は私の選ぶ通訳アプリランキングを発表します。


第1位 VoiceTra(ボイストラ)


VoiceTra(ボイストラ)










はい、第1位はこのボイストラです。これ一択です。
国立研究開発法人情報通信研究機構(NICT)が発明したアプリです。
NICTは公的機関ですし、国が作ったとなるとそれはもう最強です。

31か国語に対応しており、音声の拾い方も良好です。
当然、医療用に開発されたものではないですので、多少の語彙の違いは生まれるかもしれませんが、おおむねよさげです。

長文が厳しいので、ポケトークがあればそっちを使った方がいいと思いますが、すぐに無いならおすすめです。

これ1択なので、2位以下はありません。残念でした。

正直、昨日同僚に教えてもらいました!!!!
便利な世の中ですね!!!
あと、日本語で何言ってるか分からないむちゃくちゃな人にかざしても何もわかりませんし、殴られるかもしれないのでやめたほうがいいでーす!!
ではまた!

2021/09/02

終末期のCovid-19は治療する意味ある?

スミヨシです。

我が福知山も、例に漏れずCovid-19 の波に埋もれています。

終末期患者のCovid-19の方がいたとして、どこまで治療するでしょうか。


終末期なら治療しない?

終末期患者の肺炎に関しては、治療しない、というのも選択肢と思います。
日本呼吸器学会の成人肺炎診療ガイドライン2017にも、治療しないという選択を考慮してよいと記載があるのは有名です。


では、終末期患者のCovid-19が発生した場合、治療しない、という選択肢はありでしょうか。

もちろん、様々な考えがあってよいと思います。

個人的には、終末期であってもレムデシビルやロナプリーブ®投与はそれなりに積極的に考慮してよいと思っています。
理由は2つです


①ウイルス排泄量を減らすことができる。


こと、Covid-19に関して、感染対策の大原則は医療者の感染リスクを極限までゼロに近づけることだと思います。
もちろん適切な防護をしていれば防げますが、患者からのウイルス排泄が減らせるならそれに越したことはないと思います。
発症早期であれば、レムデシビル投与を考慮してよいと思います。

また、ロナプリーブもウイルス量を減らします。
(Med Lett Drugs Ther. 2020;62:201‒2.)

皮下注もウイルス量を減らすので選択肢になると思います(日本ではまだ適応外です)。
点滴と同じ量を4回にわけて皮下注になるか。
(NEJM.2021;NEJMoa2109682. )

酸素がついているならロナプリーブは使用できません。
この場合、ステロイドまで投与するかどうかは、相談になるかとは思います。


②隔離解除ができれば葬儀のスタイルもかわる


Covid-19の隔離期間に死亡されたときには、葬儀会社にもよるかもしれませんが、ご遺体を納体袋に入れて、その袋ごと棺に入れることになります。

顔が見えるタイプの透明なものもあるようですが、私自身は不透明の黒のものしか見たことがありません。

その場合は家族に顔を見ていただくことはできません。

同じ死亡するにしても、顔を見ることができる、面会できない、では大きな違いがあると思います。

広い意味では延命治療かもしれません。
ですが、個人的に終末期は、本人のケアも大事ですが、残される家族のケアも大事だと思っています。
なので、私自身は、浮腫増強などが強くなければなるべくCovid-19の治療は行い、長期的に救命が難しい症例でも隔離解除ができないか、は常に考えています。
そのためにカテコラミン使う、挿管するとかはしませんし、自分の中の曖昧な基準の上で、チームとも相談ですが。。

まあ、この辺りはどんなチームが診るかによりますし、今までそういうことを考えていたかどうかにもよりますし、正しい答えはないと思います。

今回の意見は所属する組織の意見は一切なく、私個人の意見です。。。


ではまた。

2021/09/01

寄生虫に困ったら、寄生虫治療薬物の手引きを調べたら全部解決するの!!!

スミヨシです。


なんだかイベルメクチンが世間をにぎわせています。

とはいえ、多分コロナ診療の最前線にいる人間の中では、少なくとも勤務医として入院患者をメインで診ている医者の中では、全く話題にもならないのですが。


私のスタンスでは、今現在、Covid-19に対してイベルメクチンを使用する強い根拠が無いので使いません。

もし今後、イベルメクチンが効果的である質の高いデータが出れば、使用します。

全然掌返します。なんなら日本の治験うまくいってくれとすら思っています。治療薬が増えて死亡率が下がるならそんなにいいことはありません。


さて、イベルメクチンは抗寄生虫薬です。

寄生虫のなかでも糞線虫とか、疥癬とかに使用します。

糞線虫は徳之島(奄美諸島)でカルテや内視鏡画像を見せていただいたことがあります。

奄美大島や沖縄の60歳以上の方じゃないとなかなかお目にかからないと思います。

でも疥癬は結構出くわしますかね?私が今までいた病院では見ることはありませんでしたが、これも徳之島で出くわしたことがあります(当時は診断できなくて、大変もうしわけなかった)。


イベルメクチンの適応外使用が増えているせいで、疥癬の治療ができないならば、それはよくないですね。

CDCからは、Covid-19に対して使わないよう警告と、使用した患者の副作用や注意事項などが提示されています。

https://emergency.cdc.gov/han/2021/han00449.asp


そもそも寄生虫の分類とか気持ち悪いし、覚えなくていいと思います。

以前の記事でも扱いましたが、こんなに気持ち悪い学問がこの世にあるのが信じられません。

感染症を勉強するにあたって、唯一の後悔かもしれません。


それなのに。

福知山に来てからも、寄生虫を見かけます。

なんでや。 

一般内科医が、寄生虫の治療など勉強するのはメモリーの無駄遣いなのでやめた方がいいと思います。

いや、てか、、僕は感染症好き好き大好きDrとしては勉強しなきゃいけないんですが、どうしてもやる気がでなくてしょうがないです。

それでも質問されてしょうがないので、さも知っているかのように、寄生虫薬物の手引きをさっと調べて答えています。



熱帯病治療薬研究班が作成しているもので、日本で寄生虫で困ったらこれを見ておけばまず大丈夫と信じています。

寄生虫治療薬物の手引き

神様がつくったに違いありません。


もしくは、この論文です↓

Mayo Clin Proc.2011;86(6):561-583


いや、もっといえば、

レジデントのための感染症診療マニュアル 第4版を見ればすべて解決しますね!!!




これこそ神様が作っているのでそれでいいです。みんな買ってください。

まあ、結局寄生虫は疑わないと診断が難しい、ってのがあるので、治療を気にする人は少ないかもですが。。

総合内科と感染症科の明確な差は、HIVとか寄生虫で現れると思います。
僕はまだまだ感染症医を名乗れなさそうです。
アイデンティティを渇望してます。
ではまた。


結論:いつか世界中のゴキブリにイベルメクチン飲ませて駆逐したい。