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2023/12/27

ボディビルダーの急性膵炎はステロイドの使用を疑う？


スミヨシです。


以前、入院中の患者さんが急性膵炎を起こしたことがありました。

コレステロールは正常で、肝胆膵の異常も今まで指摘されていない方です。アルコールもなし。

カンファレンスで、

「まあこの人はステロイド投与していた人だから膵炎起こしてもいいかなあ」

なんて話題になりました。

恥ずかしながらこのとき、ステロイドが膵炎のリスクになる、と把握していなかったので調べてみました。


ステロイドは膵炎のリスク？


Association of Oral Glucocorticoid Use With an Increased Risk of Acute Pancreatitis
A Population-Based Nested Case-Control Study

（JAMA Intern Med.2013;173:444-9. ）


スウェーデンの6161人の急性膵炎患者

経口ステロイド使用中の患者 vs 非使用患者で膵炎リスクは増大（OR1.53; 95% CI、1.27₋1.84）

リスクは投与直後では増加せず、投与4-14日目で増加する(OR1.73、95% CI、1.31ｰ2.28)

吸入ステロイドではリスク増加せず




メカニズムはよくわからないみたいです。

ベタメタゾンは特にリスクだったようで、糖質コルチコイドが原因っぽいですね。

点滴でも同様だろうなあと勝手に思っています。


ボディビルダーの急性膵炎


いろいろ調べてみると興味深いケースレポートがありました。

Drug-induced acute pancreatitis in a bodybuilder: a case report

（J Med Case Rep. 2022;16:114. ）

31歳のアラブ人ボディビルダーの急性膵炎

アルコールや喫煙なし

高トリグリセリド血症や高カルシウム血症はなく、最近の感染症、腹部手術、外傷、サソリ曝露（！）もなし。

胆道疾患および IgG4 疾患もなし


本人はステロイド、成長ホルモン、clenbuterol、サプリを使用しており、これらによる薬剤性膵炎が疑われた。

治療後、これらの薬剤をすべて止め、再発無し。


どの薬剤が原因であったか、なかったかは明確ではありませんが、もしかしたらステロイドかなあなんて思いました。


というわけで、ステロイド使用して患者には急性膵炎が起きるかもしれないということと、ボディビルダーは飲酒とか高TG血症とか少なそうなので、急性膵炎の際には薬剤使用を聞く必要があるなあ、と思いました。

ではまた。


結論：ボディビルダーでなくとも薬剤は聞くべき

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2023/12/21

神経梅毒はセフトリアキソン筋注で治療可能？


スミヨシです。

大阪にいると、やはり梅毒は多く見かける風に感じます。

それは若年者の1期/2期梅毒のみならず、神経梅毒や潜伏梅毒もしかりです。


とかく、関西に来てから（感染症内科に所属してから？）梅毒を勉強しないといけないなあ、という日々です。

今夏にCIDから神経梅毒のState-of-the-Art Reviewが出ていました。

（Clin Infect Dis.2023 Aug 18;ciad437. Online ahead of print.）

そこで気になる記載がありました。


神経梅毒には原則ペニシリンGだけど・・？

神経梅毒は基本的にはペニシリンGの静注で治療を行います。

代替薬としてセフトリアキソンやドキシサイクリンが挙がることがありますが、ペニシリンアレルギーがあったとしても脱感作を行ったうえでペニシリンGを投与します。

神経梅毒に対してセフトリアキソンを使用した場合の治療失敗が懸念されているからと認識しています。

（Am J Med.1992;93:481-8. ）

(J Infect Dis. 1992;165:396-7.)

セフトリアキソンでも問題ない、というデータも多く存在しますが、使用経験の蓄積からやはりペニシリンGを選択する場面が多いと考えます。


しかしそのレビューを読んでみると、

"The CDC recommends the use of IV or IM ceftriaxone as an alternative treatment for neurosyphilis, though this is based on limited data."

と記載あり。

確かにCDCのガイドラインを確かめるとさらっと載っていました。

ただでさえ代替薬として立場が不安定なセフトリアキソンを筋注でもいいのだろうか。

他のガイドラインでこの推奨はありません。

見てみると筋注についての参考文献はいずれもケースレポートでした。

まじすか。一応見てみました。


①61歳の非HIV 神経梅毒患者に対して、セフトリアキソンを14日間（IV3日間、IM11日間）

⇀記憶力、言語能力、運動能力の点でいくらかの改善がみられ、血中RPRや髄液蛋白も改善した。

（Sex Transm Infect. 2003;79:415-6. ）

②無症候性神経梅毒に対してセフトリアキソンによる筋肉注射（1日1gを14日間）で治療したら、髄液所見やVDRLは改善した。

(Sex Transm Dis. 1986 Jul-Sep;13(3 Suppl):185-8.)


他に症候性神経梅毒をセフトリアキソン筋注で治療した、というものは見つけられませんでした。


本当にいくなら？？

なぜこれを根拠にCDCが推奨しているかはわかりません。

基本的にはかなり弱い根拠を基に記載していそうです。

実際には治療可能な症例も多いのでしょうが。。

強いて使用場面を挙げるなら、意識変容で暴れてルート確保ができない神経梅毒患者なら考慮でしょうか？？


UpToDate®ではCTRX筋注の際には250-350mg/mlに溶かすとのことなので、2g筋注なら6-8ccの溶液が必要でしょうか。

筋注溶解用リドカインがちょうど3ccなので2gいくなら2本分を使えば筋注出来なくもないかもしれません。とても痛いと思いますけど。

こんなことが起きないようにお祈りが必要ですね。

ではまた。


結論：近畿中央病院のキャラクターといえばお馴染み、きんちゅうとぎんちゅう


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2023/12/10

Antaaクリスマス特集号の季節が来ましたね。

スミヨシです。

今年もやってきましたね。
そう！Antaa クリスマス特集号の季節が！！


多分目標としては、BMJクリスマス号のようなユニークなスライドを募集しているのだと思います。

実は2021年にもあったんすよね。結論からいうと若干すべった企画にも見えます。。投稿数が少なめでした。
そんなユーモアのあるスライドを作れといってもなかなか難しいっすよ！

その時のラインナップはこんな感じでした。


クリスマスに関連があるかは不明ですが少なくともこんな機会じゃないと表に出てこない内容かもしれません。
他の先生方は有名人で、無名なの私だけでしたので、純粋にこの企画に応募して投稿したのは私だけで他の先生は案件だったんじゃねーかとすら思っています。




去年無くなった企画でしたが今年なぜか復活しました。

しかも確か2021年は企画が始まった時点で1例投稿されていたんですよね。
今思えば、企画用にスライド投稿するように根回しされていたんだと思うんですが、今年は企画が発表されてからもしばらく未投稿になっていました。

まあこれはやるしかないなあという勝手な義務感を抱き、今年も急ぎ作りました。




ユニークですねえ。
別にクリスマスに寄せなくても投稿可能なようです。
一応投稿者全員何かもらえるらしいですし、正直12/10現在 企画終了のおそれがある投稿数です。
皆さま是非。

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2023/12/06

【症例】腸瘻の方の難治性鉄欠乏性貧血（再掲）

※2020年12月に書いた記事です。

スミヨシです。


40代男性、先天性疾患の影響で発達障害の腸瘻の方で鉄欠乏性貧血の方が外来にきました。

手紙をもっています


・肺炎をよく起こす方で、腸瘻は喀痰が増えたときに作成した（来院8か月前。）
・胃に異常があるわけではなく、解剖学的に胃につくるのが難しかった
・食事にも偏りがあり、経口も腸瘻も両方使用することがおおく、鉄欠乏性貧血は、成長期より継続してあり、ずっと鉄剤を飲んでいる
・腸瘻増設してから、6か月でHb低下、鉄欠乏性貧血が進行。
フェロミア50mg/day→200mg/dayに増量しても鉄欠乏が改善しない

上部下部内視鏡では異常なし。怠薬もなし。
採血はHb7台、MCV60台、Fe 10以下 TIBC上昇、フェリチン10以下

さて、みなさんどうしますか。

※症例は実際の症例を参考にデータや背景変更してます。
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問診してみると、腸瘻増設してから、フェロミアを口腔から投与→腸瘻投与に切り替えたみたいです。

経口投与、フェロミア50mgに戻したら、速やかに貧血改善しました。



鉄って、十二指腸で吸収されるので、腸瘻を十二指腸より肛門側の空腸で作ってると、体内に吸収されづらいですよね。





(中下製薬HPより)


したがって、胃瘻ならうまくいくとは思いますが、腸瘻の方の鉄剤は注意を。
疾患群的に、腸瘻造設している方に鉄剤を投与する場面は限られているかもしれませんが。


あと、これは調べてもあまり出ないのですが、抗菌薬も、点滴ではうまくいってたのに、腸瘻からだとうまくいかないことがありました。
もちろん、bioavailabilityの関係かもしれませんが。。
たぶん、メトロニダゾールみたいに腸肝循環する薬やバンコマイシン内服みたいにそもそも吸収されることを想定していない薬剤ならうまくいくかもですけど、通常の抗菌薬ならなるべく点滴で投与の方がいいんですかねえ？

いずれにせよ、腸瘻の方の内服薬があまり効果がないときはもしかすると、吸収の問題があるかもしれない、と一考する価値はあると思います。


この症例も、どこかに出さきゃいけないな、とは思っています。。
コロナの忙しさにかまけてごまかしてますが、論文何それ状態なので、ちょっとそろそろだめだなとおもいつつ、2020年が終わりそうです。。
時間ないとかじゃなくやるきの問題なんですよね。
論文書いたら専門医もらえるならがんばれるのに。
厚生労働省さんなんとかしてくれませんかね。。


結論：ブログでは専門医とれないという説がある。

消化管出血の時のフェジン®、ありなのかもしれない

なので、胃潰瘍起こした後フェジン言ってる人みると、ああ、なんにもわかってないなあ、なんて思ってました。 でも、最近少し考え方が変わりました。

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2023/11/30

【未解決】妊婦に対するセフトリアキソンは出生児の核黄疸を増やす？




スミヨシです。

セフトリアキソンは無人島に持っていきたくなるくらい便利な抗菌薬の一つです。
1日1回投与でいいですし、髄液移行性もいいですし、大抵の市中感染症の起因菌をカバーしますし、リトマス紙。

さて、そんな便利なセフトリアキソンにもいくつか弱点があります。
その一つは新生児に使用しづらい点です。


一般的に、新生児に対するセフトリアキソンの使用は核黄疸のリスクを上昇させることが知られています。

核黄疸はいわゆるビリルビン脳症、ですね。

で、妊娠中の母体の細菌感染の際、よくペニシリン系やセフェム系を使用すると思いますが、その際にセフトリアキソンを増やすのか気になりました。

妊娠中のセフトリアキソン
結論からいうと、核黄疸を増やす、という証拠はありません。

そもそもが核黄疸の話題をしている文献は少なそうです。

”Ceftriaxone should be used cautiously at term due to the potential risk of kernicterus in neonates. "
→新生児の核黄疸の潜在的なリスクだし、分娩の際には気をつけて使うべき

という記載だったり、

Cephalosporins are another group of first-choice antibiotics that work similarly to penicillins. One of the most prescribed of this class is cephalexin (Keflex). Most cephalosporins are also considered safe antibiotics during pregnancy. 
One exception is ceftriaxone. Ceftriaxone is a cephalosporin that's given into your vein. It can be used throughout most of pregnancy. But your healthcare team should try to avoid it close to the time of delivery. This is because ceftriaxone late in pregnancy could cause a condition called kernicterus. Kernicterus is a severe form of infant jaundice. It can cause brain damage and other long-term health problems.

→セファロスポリンは妊娠中安全だけど、セフトリアキソンは出生間近の使用は避けるべき

という記載はありました。


多分妊娠中は、もろもろの代謝は胎盤を通じて母体がしてくれているから、出生前の胎内で核黄疸になる、とかセフトリアキソンが蓄積する、みたいなのは無いはずです。。よね？？？？？

本当になんの根拠もないのですが、妊娠中のセフトリアキソンは妊娠30週くらいまでは普通に使おう、投与中に出産する可能性があるなら代替薬を使おう、でもよいかな？根拠が無さ過ぎですね。。多分この状況で核黄疸になったという報告はありません。


ではまた。

結論：ストレッチマンの直接ビリルビンは100000mg/dl らしい
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2023/11/21

「梅毒治療してもRPRが8倍以下になりません」という紹介があった

スミヨシです。

札幌にいたときにくらべて、関西にいると梅毒の陽性者が多いように感じます（私が関西に来てから感染症診療しはじめたというバイアスやそもそも全国的に増えているからという理由はあると思います）。

ただ、梅毒の診療って独学だと結構難しい印象です。

一般的な市中病院でみる感染症が得意な総合内科医であっても梅毒は苦手、という先生もいらっしゃいますよね。


多くは皮膚科の先生や、泌尿器科の先生が診ていただいている疾患と思いますが、治療がうまくいかない、というご紹介を受けることもしばしば経験します。


昔、外来で「梅毒を治療してもRPRが8倍以下になりません」というご相談がありました。


※症例は実際の症例を参考にデータや背景変更してます。
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30歳男性 手掌と鼠径部など皮疹
X日 RPR64倍、TPHA定性が陽性で二期梅毒の診断 HIVは陰性
→アモキシシリン 500mg ×3/日で4週間治療
X+35日 RPR 16倍
→治療失敗と判断し、アモキシシリンをさらに2週間追加
X+56日 RPR 16倍
X+60日 梅毒の治療困難として紹介

皮疹は消失。症状もない。
「梅毒を治療してもRPRが8倍以下になりません」
と記載がある。
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この状況は治療失敗でしょうか？



梅毒の治療効果判定

諸説あるのかもしれませんが、基本的には症状とRPRの数字をみての判断になります。

RPRは経時的に低下していきますが、低下のスピードはかなりゆるやかです。

早期梅毒は1年以内、後期梅毒は2年以内にRPRが4分の1以下になっていれば治療成功、と判断します。

（MMWR Recomm Rep.2021;70:1-187.）


冒頭の患者は、プロベネシド無しの内服治療で、このdoseのこの治療期間が適切であるかは不明ですが、RPR自体は速やかに下がっていますし、症状も消失しているので、そもそも治療失敗の要素がなさそうに見えます。

そもそもRPRの評価が早すぎですね。

標準治療（ステルイズ®）で治療しなおす？というのも浮かびましたが、現時点で治療失敗の証拠はないので、経過観察としました。


梅毒治療判定はRPR8倍以下とは？

「RPRが8倍以下にならない」が何から来ているのか調べてみました。

検索してみると、「梅毒治療判定はRPR8倍以下」という文言をHPに書いているクリニックが少なからずありそうです。

クリニックのホームページって他のクリニックの丸パクリとかしてるのかな、なんて疑念も浮かぶほどです、、


色々しらべると、日本産婦人科学会が出している「産婦人科診療ガイドライン 婦人科外来編 2020（https://www.jsog.or.jp/activity/pdf/gl_fujinka_2020.pdf）」にそれらしき記載がありました。


曰はく、「治療については，STS の定量値が 8 倍以下を継続することと臨床症状がなくなったことで治癒と判定する」と記載があります。

クリニックのホームページたちはそれを基にしているかもしれません。

丸パクリ疑惑をかけてすみません。。

上記の引用元は不明でした。


日本に住んでいるので日本のガイドラインに従っていれば問題ない、という意見もあるかもしれませんが、不要な通院と採血、治療がされかねないので、ここは修正されればいいのにな、と思いました。

梅毒の治療っていろいろと定まっていなくて面白いと感じますが、明確に根拠を突き止められないので難しいですね。私の意見もアメリカのガイドラインが正しい、日本のはダメ！みたいな思想に裏打ちされている可能性もあるので、そこに注意ですね。


ではまた。


結論：RPRと調べると出てくるゲーマーがいるのだが、最近検索上位になってきていて、いつか梅毒の情報が埋もれてしまわないか心配している。

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2023/11/01

「患者自身がネット検索により尿管異所開口を疑い受診した1例」について

スミヨシです。

以前、成人の尿管異所開口の症例に関わることがあって、治療していない人もいるのだなあ、と思ったことがあります。

それで成人の尿管異所開口について調べてたのですが、なんだか面白い文献をみつけて保存していたので、紹介します。


患者自身がネット検索により尿管異所開口を疑い受診した 1 例

（日農医誌.2018;66:585-8.）

そのまんま！
なんでも論文化してみるもんですね。

18歳女性
幼少期から尿失禁と陰部のかぶれを自覚
患者自身が原因をネット検索して、尿管異所開口による尿失禁症状と類似
していたため，精査を希望し受診
→膣の異所開口が判明した。


「ネットの情報をうのみにしないで」 なんて、患者さんに言いたくなることもありますが、やはりこういった事例もあるし、そもそも防ぐことができるような時代ではないので、寛容に受け入れることが重要だと考えます。

ちなみに。

2023年でも通用するか実際に検索してみました。

「尿失禁　原因」



日本泌尿器学会のサイトが目に映ったので、見てみました。


んーーー。。。
これはたどり着きませんねえ。。

「尿漏れ 原因 女性 10代」とか「尿失禁 若い」とか「尿漏れ　かぶれ　原因」とかで調べてもだれが監修したかわからない有象無象のサイトたちが立ちはだかります。
ぶっちゃけ、これよくたどり着いたなあ、と感心しました。


ChatGPTにも聞いてみました。



ChatGPTの限界ですか。。

これはあれですね。

検索した患者のサーチ力がすごい！！！

ネットで病状を探すくらいなら病院にいったらいいですね！！！

ではまた。


結論：「尿管異所開口」と、「上タン塩 半量」で韻がふめる
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2023/10/22

好塩基球増多はCMLを疑え！

スミヨシです。

先日、ある病院で、アルコール多飲後に救急搬送された患者さんがいて、その時の採血で、好塩基球上昇がありました。

だから念のための採血はするなよとかいうツッコミを自分でしつつ、主訴とは関係なさそうでしたが、日中の内科受診をすすめました。

昔、福知山のボスに好塩基球のことをおそわりましたので、再度あっさり調べてみました。


※もともと2022/10/1に公開した記事です。

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好塩基球増多は臨床でなかなか出会わないし、そもそも見逃している可能性がある項目の一つだと思います。

正直普段しっかり見ていないこともあるかもしれません。


あるWEBカンファで、福知山のボスが採血の項目が出たときに


「これCML（慢性骨髄性白血病）だ」


とか言い出したことがあります。

主訴とか病歴とか忘れてしまってだめなんですが、好塩基球増多からアプローチしているのが印象的でした。

しかもほんとにCMLでした。


好塩基球増多症

200/µl以上の好塩基球で定義


鑑別

骨髄増殖性腫瘍（とくにCML）、真性赤血球増加症、原発性骨髄線維症、本態性血小板血症

アレルギーやインフルエンザや結核など感染症の慢性炎症、炎症性腸疾患、自己免疫疾患、薬剤、食物摂取

（Basophilia |StatPearls [Internet]）


無症状患者、白血球11,900-14,700くらいで、好塩基球6-10%で27か月推移していた患者がCMLであった報告がある

(Intern Med.2011;50:501-2. )

ただし、CMLでは好塩基球上昇はWBC総数の2-3%程度かも？

（Basophilia - an overview | ScienceDirect Topics）


1000/µlが8週間つづくような症例は悪性腫瘍(血液腫瘍)を示唆する

(Int J Lab Hematol.2020;42:237-45. )



ボスは「好塩基球が2%を超えていたらCMLを疑え！」

とおっしゃていました。

2%の根拠はあんまりわかりませんでしたがキャッチ―で覚えやすい、言いやすいのでパクらせてもらっています。


微妙な数字の時には採血フォロー可能でしょうが、環境次第では一度血液内科紹介でもよいのかもしれません。

自分は上記のセリフが頭にこびりついているので、2％超えてたらそわそわして紹介を検討することにしています。


ではまた。

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2023/09/13

外傷性細菌眼内炎の起因菌はBacillus cereusが多い

スミヨシです。


大阪に移動して、早5か月が経ちます。

やっぱり医学って耳学問が重要だと思いますし、学びきった気になっても無限に分からないことが出てくるもんですね。


さて、先日、外傷性細菌性眼内炎の話題となりました。

表題にもあるとおり、Bacillus cereusが起因菌として多いという話を聞きました。

あんまりこの分野を勉強したことなかったので驚きです。


ひとまず調べてみました。


外傷性眼内炎とBacillus cereus

さっそくUpToDate®先生に聞いてみました。

”Bacterial endophthalmitis” のPOST-TRAUMATIC ENDOPHTHALMITIS の欄に以下記載を見つけました。


Microbiology — Bacillus cereus is one of the major pathogens in most studies and causes a fulminant endophthalmitis. B. cereus endophthalmitis is characterized by abrupt onset of symptoms 12 to 24 hours after eye injury and a ring corneal infiltrate. Most eyes lose all vision even with prompt treatment. Other causes of post-traumatic endophthalmitis include coagulase-negative staphylococci, streptococci, and gram-negative bacilli such as Klebsiella and Pseudomonas and molds.


CNSや連鎖球菌、クレブシエラやPseudomonas属が起因菌となる中で、セレウス菌が主要な病原体の一つである、と記載されています。

この業界の主要ジャーナルはさっぱりわかりませんが、PubmedでPost-traumatic Infectious Endophthalmitisと調べたら一番上に出てきたレビューを見てみました。


Post-traumatic Infectious Endophthalmitis

（Surv Ophthalmol.2011;56:214-51. ）

書いている内容としては

・培養陽性の外傷後眼内炎の20%程度がバシラスなので、まずはその治療を。

・バシラス眼内炎の予後は悪い

・眼内異物があるとバシラス感染の可能性がある

・受傷後18-24時間で激しい眼痛、48時間で前房蓄膿、角膜輪状膿瘍

・治療は眼内バンコマイシン。アミカシンやゲンタマイシンも選択肢。


The cereus Matter of Bacillus Endophthalmitis

（Exp Eye Res. 2020 Apr; 193: 107959.）

Bacillus cereus眼内炎 マニア待望の書ですね。

自分には読んでても難易度が高すぎた。。

「他の菌にくらべてもセレウス菌眼内炎は予後悪いしムリゲー」的なことがかかれております。。それだけ読み取れました。。


眼内炎発症したら、点滴抗菌薬投与でも厳しいので、眼科に眼内注射や硝子体切除などしていただくしか難しいかもしれません。


ちなみに、眼球外傷後のVCM+CAZ点滴もしくはVCM点滴+CPFX内服 2日間が、眼内炎の発症予防になりうるかもしれません。

UpToDate®先生が言っているので間違いありません。（元文献：Am J Ophthalmol. 2009;147:601. 速やかな眼科介入で眼内炎発症率を1%以下にできるとのこと。比較対象無し）

どうしても入院しない眼球外傷がいて内服予防にしなければならないときには、テトラサイクリン＋CPFX内服とかならバシラスはじめ発症予防できるのかなあ、なんて思いました。


まとめ

・外傷後細菌性眼内炎の起因菌はBacillus cereusが多い

・絶対眼科コンサル（おそらく多分もしかすると）

・眼球外傷後の予防抗菌薬と眼科介入は有効かも


ではまた。


結論：セレウス菌ってチャーハンに多いから、絶対に眼にチャーハンをいれてはいけない。

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2023/08/30

【症例】洪水の後、発熱、筋肉痛、結膜充血を呈する50代男性（再掲）

※この記事は2021年8月に書いた記事を一部修正したものです

スミヨシです。

最近は雨も多く、私の働く福知山でも川の氾濫がおっかない感じでした。
今のところは落ち着いていますが、また台風なども来るでしょうし、警戒はしといたほうがよさそうです。


最近、珍しい症例ですが、洪水の後に増えるある疾患で頭を悩ませることがあったので、勉強がてらまとめようかなと思います。
実際経験した症例は別診断でしたが、いずれ現れたときに備えておくのも大事かと思います。



※症例は実際の症例を参考にデータや背景変更してます。
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50歳男性 
X-8日 大雨で床上浸水した。水につかりながら、清掃などを行った。
X日 発熱、頭痛、嘔気、筋肉痛、結膜充血があり内科受診。
採血ではAST100U/Lと肝逸脱酵素上昇。CRP 10.0mg/dl
尿検査では潜血2＋　蛋白1＋
コロナ禍で他の都道府県の行き来はなし。
対応は？
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実際こういう患者がくると、なにかのウイルス感染か、なんて思っちゃいます。
コロナのせいで海外渡航歴を聞く習慣がうすれて（※注　当時は京都や大阪に行っても渡航歴扱いされるほど地域は厳しい環境だった）輸入感染症のカテゴリは鑑別に浮かんでこなくなってきています。
私だけ？


この症例は、レプトスピラ症のつもりでプレゼンしてます。
PCRを、検査可能な場所におくって、ドキシサイクリン内服を考えるかもしれません。


レプトスピラ症

Leptospira sp.(GNR)によって引き起こされる人獣共通感染症
病原性レプトスピラは保菌動物（ドブネズミなど）の腎臓に保菌され、尿中に排出される。ヒトは、保菌動物の尿で汚染された水や土壌 から経皮的あるいは経口的に感染する。

疫学

東南アジアでの発生例が多い。
日本でも2007-2016年にかけて30都府県から284例の届出があり、国内感染例は15-42例発生とのこと。
国内の症例は台風や洪水後などの淡水暴露歴がある。

沖縄で川遊びをすると起こるので、レジャーやバーベキューをしていないか聞くべし！と教えてもらいました。

2023年に東京で出ましたね。
淡水暴露はないけど惣菜店でネズミが出ていた、とのこと。
診断されていない症例もあるのかもしれません。


症状など

潜伏期間は2-26日(平均10日)
症状は、発熱、頭痛、筋肉痛が主で、眼球結膜充血は比較的特徴的な所見だが、報告によってばらつきがある。
また、重症型では、黄疸、腎不全、出血傾向(肺出血など)を3徴とし、ARDSや心筋炎なども起こす(いわゆる、ワイル病)。

レプトスピラ症にみられる臨床所見




















検査

肝逸脱酵素上昇やCK上昇がみられる。
重症例では血小板減少やビリルビン上昇、腎不全など
尿検査では尿細管障害をみる

診断

・臨床検体からの菌の分離
・MAT法での急性期と回復期で抗体価が4倍以上の上昇
・MAT法で抗体価800倍以上
・PCRなどで遺伝子検出
・蛍光抗体法による菌体の照明

上記のいずれか1つを確認

日本では国立感染症研究所でPCR、MATともに可能。

治療

軽症例は、ドキシサイクリン 1回100mg 1日2回
アモキシシリンやアジスロマイシンが選択肢
重症例は、ペニシリンG150万U 1日4回、セフトリアキソン 2g 1日1回
(サンフォード 2020、UpToDate®︎より)

梅毒同様、Jarisch-Herxheimer reactionによる発熱に注意。



忽那先生の「症例から学ぶ輸入感染症 AtoZ Ver2(中下医学社)」では、淡水暴露で感染しうる感染症に、レプトスピラ、住血吸虫、アカントアメーバ、ネグレリアの記載がありました。
診断できる気しないっす。

思いつかないと聞けないですが、全身症状のある熱や頭痛、結膜充血があれば、レプトスピラを疑って淡水暴露やネズミの暴露を聞くことができるといいかもしれませんね。
肝障害や尿検査での潜血など探しに検査はしたいです。

ではまた。


結論：床上浸水はマジで心おられるから全人類2階に住んだ方がいい。

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2023/08/27

よくわからない高カリウム血症の思い出

スミヨシです。

ふと昔見た症例を思い出すことがありました。

高血圧程度しか既往のない高齢女性の患者が尿路感染で入院。
生来健康でCre正常なのですが近医の採血を取り寄せると、だいたいK が5後半から6くらい。
特に症状もなく治療もされていない。
入院時の採血ではK 3.6と正常。
CBCも正常（血小板がむやみに多いとかもない）
心電図は正常。
コルチゾールやRAAも問題なし。サプリ服用などもなかった。

なんだろなあ溶血かなあ、ARBの影響かなあと思いつつ、割とすぐ退院したので、そんなに気にしませんでした。
後に福知山で働いたときに、偽高カリウム血症について教わりました。
もしかしてこれだったのかなあと思ったものです。

偽性高カリウム血症
（NEJM.1990; 322:1290-1292）
（UpTpDate®：Causes and evaluation of hyperkalemia in adults）

ざっくりいうと、採血の際に駆血帯とクレンチング（手をグーパーするやつ）をすると、Kが上昇するというものです。
あと血小板増多の時にみられるものも個人的には偽性高カリウム血症でいいと思っています(UpToDate®にもそのようにカテゴライズされてました)。




NEJMの図、黒●が偽高カリウム血症疑いの患者で、白○がボランティアです。
クレンチングをすると全員Kが上昇という内容です。
1mmol/Lとか上昇してますね。

筋細胞の脱分極がすすむ→カリウム放出が促進という機序っぽいです。


検査技師（採血者）の介入で偽性高カリウム血症は改善するという症例もあり、啓蒙しだいがありそうです。
(医学検査 2016;65(3):310-6)


あの人はこの病態だったのかなあ、でもそういや結構やせている方だったけどそういう筋力少ない人でもカリウムあがるのかなあとか、ぼんやり思っていました。
で、最近になって別の偽高カリウム血症もあることを知りました。


家族性偽性高カリウム血症

その名の通りで、優性遺伝疾患の、家族性の偽高カリウム血症です。
ABCB6遺伝子の異常により、低温環境下で赤血球からのK + 漏出量が増加する、けど溶血絵性貧血を起こさないようで、カリウムだけがあがるようです。

日本の報告はかなり少なそうです。自分では2例だけ報告をみつけました。

（Intern Med. 2005;44:875-8.）
滋賀医大より
生来健康な19歳女性の高カリウム血症
K 7.0mEq/Lで近医から紹介⇀病院では3.7mEq/L
いろいろ検査されたが正常
血清と血漿のカリウムを同時にはかると、5.3と4.3というふうに差があった。
→家族とボランティアをあつめて、血液検体を、低温、室温、体温でインキュベートし、その後時間ごとにカリウムを測定


患者、父は他の群にくらべ、放置した時および低温処理でのカリウム上昇がすごい！


（CEN Case Rep. 2023. doi: 10.1007/s13730-023-00781-y. Online ahead of print.）

聖マリアンナからの報告
73歳女性と75歳女性の2例の高カリウム血症
いずれも他院からの紹介で、病院では正常
→低体温で保存するとカリウム値が著明に上昇

診療所では採血が外注なので冷蔵で長時間保存されることで偽性高カリウム血症が生じてしまう、との内容でした。
病院勤務医ではなかなか見ないかもしれません。
勉強になります。
診断されていない症例も多くいるのだろうとは思います。

まとめ
腎不全や薬剤の影響のない、無症状の高カリウム血症は、偽性高カリウム血症も鑑別にいれよう！

ということでよいですかね。

最初に出した症例がこれらに当てはまるかは不明ですが、よくわからない高カリウム血症の鑑別として心の片隅においておきたいですね。

ではまた。


結論：偽性低カリウム血症もあるぞ！
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2023/08/23

肝硬変患者の上部消化管出血に、予防的抗菌薬投与は必要？

スミヨシです。

以前、食道静脈瘤の破裂を疑う、吐血&心肺停止の患者さんが、入院数日後の血液培養でE. coliが検出されたことがありました。

尿培養は陰性で、おそらくは腹腔内感染か、SBPか、もしくは吐血に伴う菌血症かみたいな鑑別でしょうか。


最近わけあってこのあたりをまとめているのですが、どうも抗菌薬投与はしておいたほうがよさそうですね。


肝硬変患者の消化管出血に対する予防抗菌薬

まずはガイドラインをみてみました。


日本：あまり記載なし　やってもいいかもレベル

（J Gastroenterol. 2021;56: 593–619.）

米国：セフトリアキソンを推奨

（Hepatology. 2021;74:1014-48. ）

欧州：セフトリアキソン　場合によってはキノロン

（J Hepatol. 2010;53:397-417. ）


なんかすでに結論ぽいですが、引用文献もみてみました。


Norfloxacin prevents bacterial infection in cirrhotics with gastrointestinal hemorrhage

（Gastroenterology. 1992;103:1267-72.）

119人の肝硬変＋上部消化管出血患者

抗菌薬群（n=60）vs 対照群（n=59）

※ノルフロキサシン400mg1日2回経口投与7日間

感染　10％ vs. 37.2％

菌血症/SBP 3.3％ vs. 16.9％

尿路感染症　0％ vs. 18.6％

死亡率　6.6％ vs. 11.8％（統計学的有意差なし）

抗菌薬群で各イベントは減少している。


Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis

（Hepatology 1999;29:1655‐1661.）

肝硬変患者の消化管出血において予防的抗菌薬の効果を評価したメタアナリシス

5つの研究より抗菌薬投与群264人、非投与群270人

抗菌薬投与群は4-10日の抗菌薬

多分リスク差での比較です


感染：リスク差 32%改善

菌血症/SBP 19%改善　SBPに限ると7%改善

生存率（平均追跡12日）　9.1%改善

少なくとも短期間のハードアウトカムの改善はありそうです。


Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage

（Gastroenterology.2006;131:1049-56）

低栄養状態の腹水、肝性脳症、Bil>3mg/dLの2つ以上を満たす肝硬変患者で消化管出血を来した111人

ノルフロキサシン経口投与群（400mg 1日2回7日間投与）57人

vs

セフトリアキソン経静脈的投与群（1g 1日1回7日間投与）54人


10日間の追跡期間

感染　33％ vs. 11％

菌血症　26％ vs. 11％

SBP　12％ vs. 2％

死亡率に有意差なし

⇀キノロン系は耐性の面から使いづらいのかもしれません。

死亡率にしてもかなり短期間のものなのでなんともいえない。


Meta-analysis: antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding - an updated Cochrane review

(Aliment Pharmacol Ther.2011;34:509-18.)

1241人の肝硬変＋上部消化管出血

抗菌薬投与 vs プラセボor投与なし

死亡率 RR 0.79

細菌感染による死亡率 RR 0.43

細菌感染　RR 0.35

これもハードアウトカムの改善がみられる。


まとめ

副作用の議論はあまりされていなさそうだけど、基本的には肝硬変患者の上部消化管出血に、予防的抗菌薬投与は投与したほうがいい。

また、セフトリアキソンが好ましい（実際には重症なセッティングなのでメロペネムとかになりそうだけど、それがベストかは不明）


ではまた。


結論：日本のガイドラインは有料だけど英語版だと無料というホラーを味わった。

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2023/07/29

男性もFitz-Hugh–Curtis Syndromeに罹患する？

スミヨシです。




Fitz-Hugh–Curtis Syndromeといえば、肝周囲炎が特徴的なPIDで、通常女性が罹患する疾患です。
自分も女性の症例しか見たことないですね。

この文脈なので、男性にも起こることがあるみたいです。

男性のFitz-Hugh–Curtis Syndrome


「Fitz-Hugh–Curtis Syndrome」「male」とかで調べるとそこそこにヒットします。

Fitz–Hugh–Curtis syndrome in a man positive for Chlamydia trachomatis


(Clin J Gastroenterol.2018;11:338-42. )

日本のケースレポートです。
画像がいい感じでした。

50歳男性、尿でクラミジア陽性



早期相での肝表面の高吸収域がなかなかきれいに出ています（腹水ではなく白いとこ）



直腸のMpox患者でみられたケースもあります。
※腹水からChlamydia trachomatisが出ています。
（Sex Transm Infect.2023;99:287-8. ）

そもそも女性で起きやすく男性で起きづらいのは、解剖学的な問題が考えられていますが、男性の場合には血行性ないしはリンパ行性が考えられているようです。

ちなみに、上記の論文からは、これまでの男性のFitz-Hugh–Curtis Syndromeの報告は12例ほど、とのことです。
CT所見すらない報告もありそうですので、見つけてCT撮れば報告できるレベルにはレアだと思います。

ただ、多分男性の肝周囲炎をみて、初手にFitz-Hugh–Curtis、ではないのだと思います。
じゃあ何を疑うかって？？？
さあ。。。

SLEとか？？？？


まあ、なんにせよ、いるのはいる、と覚えておけばいつか役に立つかもしれません。
ではまた。

結論：ロッテのFit'sのCMの歌詞は耳に残ってそうで、なんて言っているかはわからない。
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2023/07/23

リンパ浮腫に対するStemmer sign





スミヨシです。

内科外来をしていると浮腫を主訴に来院される患者さんにしばしば出会います。
腎不全や薬剤性、DVTなどあることもあります。
しかし原因もよくわからず、原発性リンパ浮腫や特発性浮腫だろうか、と思っても決め手がなく、患者に説明するのも難しいこともあります。

このまえ、浮腫の患者さんの診察の際に、福知山で習ったシリーズの一つ、Stemmer signを久々に思い出したので共有です。

Stemmer sign

福知山の師匠からはこちらの表記で習ったので。
Stemmerは人名です。

リンパ浮腫の患者において、第2or第3足趾の基節骨の皮膚がつまめないことを発表した、とのこと。
（Vasa. 1976;5:261–262.）

これが転じて上記所見がある場合にはStemmer sign陽性、リンパ浮腫を示唆する所見として使用されています。


上記の写真で
A：陰性
B：陽性：リンパ浮腫
C：偽陰性：リンパ浮腫

とのこと。

上記の写真の元論文では、感度と特異度を調べています。
マサチューセッツのリンパ浮腫プログラムに紹介をうけた患者

110人中、87人がStemmer sign陽性
▾陽性になった87人のうち、80人がリンパシンチグラフィーで異常
▾陰性になった23人のうち、13人がリンパシンチグラフィーで正常

感度 92% 特異度57%
※元論文にはこう書いてあるが、、
Stemmer signの感度特異度としては、
感度：80/(80+10)≒88.9%
特異度：13/(7+13)≒65%
が正しい気がします。

偽陽性には肥満が多く、偽陰性にはやせ、病状の初期であることが関与しているとされた。
（Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019;7:e2295.）

そういうわけで、感度も少し高い程度で、肥満の人には使いづらいですし、趣味の範囲をやや超える程度の身体所見だとは思います。

陽性的中率はそこそこなので、代替診断の無い場面で肥満の目立たない患者のStemmer signが陽性なら、リンパ浮腫を示唆するかも、程度の使い方がよいかもしれません。


まとめ
・Stemmer sign陽性はリンパ浮腫を示唆する
・これだけで方針を決めない方がよいが、陽性なら患者説明に使うことができるかもしれない

くらいですかね。

自分ではリンパシンチグラフィーをしたことが無いので、なかなかfeedbackがしづらいですが、pitting or non-pitting edemaを見るのと同じで、身体所見ですべてを決めるわけで無かろうとも方針決定の一助になる、診察中の考えを整理するのに有用になる、程度で覚えておけばよいかもしれません。

ではまた。

結論：腹部の皮膚がつまめないことで肥満患者をスクリーニングできるかもしれないが、怒られるかもしれない。

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2023/07/14

【症例】25歳女性　シーシャ吸入後の咽頭痛

スミヨシです。


皆さんシーシャはご存知でしょうか。



そうです。なんか数年くらい前には流行っていた気もするこのシーシャです。

今も流行っていたらすみません。


スミヨシはかつて葉巻を吸うことにハマっていた、否、葉巻を吸う自分にハマっていたことがありシガーバーに行っていたことがあります。

はずかしい！


たぶんシーシャ吸ってるやつの99割はかつての僕と同じでしょう？

だからこんな症例がきても僕はまるでかつての自分に対峙するかの様に優しく対応するのです。


※症例は実際の症例を参考にデータや背景変更してます。

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25歳女性

友達に連れられてシーシャをはじめた。

X日 一回吸ってみて咽頭痛が生じたが、そのうち改善した。

X+3日 またシーシャを使用した。咽頭痛が生じたけどそのうち改善した。

X+10日 シーシャを使用。咽頭痛が生じた。

X+14日 咽頭痛が改善せず、熱もあるために受診



対応は？

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さて。



シーシャやめたらいいやん！


いや、言うのは簡単ですが、目の前の彼女はかつてのスミヨシです。

優しく対応しましょう。

しかもシーシャ後の咽頭痛とかには名前の知らない病気が隠れているかもしれません。

総合内科医垂涎の、人の名前がついている様なマイナーな症例が隠れているはずです。

調べてみました。


Google先生に聞いてみた。



まず、天下のGoogleによると日本での検索ワードはシーシャ使用後はなんか喉が痛くなるやつがそこそこいそうな雰囲気です。


もうこの辺りですでに珍しくもねえし解散の雰囲気は出ていますが、もう少しみてみました。


シーシャ使用後の細菌感染

ちなみにシーシャの論文を調べるときには、「Hookah」で調べるといいです。


シーシャにはたばこと似たような有害物質がふくまれていて、たばこの1本分-数十本分とさまざまな報告がある。

（World Health Organization (Tobacco Free Initiative) Advisory Note Waterpipe Tobacco Smoking: Health Effects, Research Needs and Recommended Actions by Regulators. 2005.）


なるほど。タバコにくらべて効率よくのどを痛めることが可能かもしれません。


An Adult Acute Epiglottis Case Diagnosed During Upper Gastrointestinal Endoscopy and Possibly Related to Hookah Smoking

（Japanese  Journal  of Gastroenterology and  Hepatology. 2020;V5:1-3.）

60歳男性 普段は吸わないシーシャを使用し、その1日後に嚥下困難と咽頭痛

⇀急性喉頭蓋炎であった。

割と急性に細菌感染を起こしていますが、関与は不明です。


Idiopathic thyroid abscess in a healthy 22-year old female – A case of anchoring bias

（Journal of Clinical and Translational  Endocrinology: Case Reports. 2021;19:100073）

シーシャの使用歴のある22歳女性の咽頭痛

→特発性甲状腺膿瘍であった


んー、なんか一応細菌感染起こしても良さそうにも見えますが、どちらかというと、

「シーシャ後の咽頭痛」

の中には細菌感染が潜んでいる！みたいな話でしょうか。

普通の咽頭痛と変わらないですね。。。


このあたりでだいぶ飽きてきました。

「Hookah＋Pain」でGoogle Scholarで検索したら特発性縦隔気腫とか、急性好酸球性肺炎の報告が複数でたので、たぶんリスクなんだろうなあ、くらい。


ここで、自分の中で謎の声がささやきました。


「急性好酸球性肺炎があるなら急性好酸球性咽頭炎もあるんじゃないかい？」

たばこを吸い始めの若者だけがなる咽頭痛があってもいいんじゃないか！！


→調べたけどそんな病態はなさそう！


まあ聞いたことないもんな。。

解散！！！



まとめ

シーシャを吸ったやつは喉痛くなる。

たぶん一定数細菌感染を起こす人もいそう。

Red Flag Signが無ければ皆さんの貴重な時間を使って珍しい症例や病態を検索する必要なし！！


ちなみに冒頭の症例ですが、なんかそれなりに喉痛がってたし仕事休むほどしんどいのかあって感じで採血したらCRP12くらいありました。

造影CTまでいっても膿瘍なし、迅速溶連菌検査は陰性（培養にしとけばよかった）。


細菌性咽頭炎かなあ、という感じでバイシリンGいったら治りましたね。

ではまた。


結論：CRPは最強！！！！！


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