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2022/04/30

見知らぬカップルにイライラした話

スミヨシです。


ちょっと久しぶりに他人にイライラすることがあったのでここで吐き出させてください。


滋賀の近江八幡に、ラコリーナという自然とお菓子工場が合体した施設があるんです。

そこに行った時の話です。


ゴールデンウィークですが、旅行に行きづらいこともあり、ラコリーナには沢山の人があふれていました。

お昼時、ホットドッグ屋やライスコロッケ屋がやっているのですが長蛇の列です。

で、どうせ時間がかかるので、多くのカップルが手分け作戦をしていました。


一方がホットドッグ屋に並び、一方がライスコロッケ屋に並ぶ。

各々があとで集合することで実質半分の時間で買い物できる、というわけです。


僕はホットドッグ屋に並んでいましたが、目の前のカップルもその作戦をとるようでした。

どっちも20歳くらいで、一方は白シャツに赤いチェックのシャツを腰巻にしているガキで、もう一人はおちついた雰囲気の女性でした。


図1.シャツを腰巻にしているガキのイメージ


図2.落ち着いた女性のイメージ


で、シャツ巻きがライスコロッケ、女性がホットドッグ屋に手分けして並ぶことになったようです。



-5分後


シャツ巻きが戻ってきました。

えらく早いな。


シャツ巻き「あのさあ、俺買う行列と、注文した後商品を受け取る行列を間違えて並んでてさあ。ミスって戻ってきちゃった。」


いやいや!

戻ってくるなよ!

ちょっと遅れるくらい謝ったら大丈夫だろ。

お前何にも手にいれてないやん!


で、女性にごめーんとか言ってワンハグしてました。


もうこれはダメですね。

この人は多分勉強とかできないし、社会に出てもノリで仕事をして大声を出すことでしかユーモアが出せなくって埋もれていくんだな、と悲しくなりました。


で、さらに5分くらい並んだあと。

前のカップルがホットドッグを一つだけ注文しました。

二人でわけるのかな?


シャツ巻き「やっぱりもう一回並んでライスコロッケ買ってくる!!」


いやいやいや

ホットドッグ2本で我慢しろ!!!!!

今からライスコロッケでさらに10分並ぶやん!!!

そんな欲しかったならなんで戻ってきたんや!!!

そしてもう一回並ぶ決断遅すぎるんよ!!!!


クソイライラしました。

彼女は特にリアクションなく、そうなんやあ、みたいな感じでした。


あれだな。

今日別れるんだな。


え、なんで俺フラれるの?

意味わからんのやけど?


みたいにその理由すらわからずフラれるんやろな。

埋もれるな。

こいつは社会でも恋愛でも浮上の目は無いな。


でも!!!

なんか!!!!!

ふつうに手をつないで楽しそうに帰っていました!!!!!

女!!!!

お前そんなやつとは別れろよ!!!!!

なんでなんや!!!!!



2022/04/27

頭皮の帯状疱疹はむずい

スミヨシです。


帯状疱疹ってほんとに厄介ですよね。

皮膚科の先生がどう考えているかわかりませんが、疼痛を伴う皮疹は全部帯状疱疹じゃないかと疑うところから始めています

勿論皮膚科の先生の力を借りまくるのですが。


以前、頭頂部のピンポイントな頭痛を訴える人がいました。

一応見たら皮疹があってだいたいこんな感じ



頭部の帯状疱疹



一瞬狼狽えましたが、帯状疱疹かな?

セッティングによっては自分で治療を始めることもありますが、皮膚科に診てもらえる場合にはそっちに回ってもらっています。

この症例は帯状疱疹で、抗ウイルス薬処方で改善しておりました。

髄液検査は未です。


頭皮の帯状疱疹をまとめたものはあまり見つかりませんでしたが、NEJMのCASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITALがちょうど演習によさそうでしたので見てみました。



Case 12-2021: A 78-Year-Old Man with a Rash on the Scalp and Face

(NEJM.2021;384:1553-62)
※一部改変してます

症例:78歳男性
主訴:左額-前頭部の発疹、左眼瞼浮腫
病歴:
来院2週間前
理容師から頭頂部に皮疹を指摘されたが無症状であり受診せず
来院3日前
左額、前頭部、両側上顎洞、上顎に疼痛が生じた。
以前の副鼻腔炎と同様の痛みであり、プライマリーケアクリニックでCLDM開始
来院2日前
左額、前頭部に紅斑や赤褐色の小病変が出現
来院日
起床時より左眼瞼腫脹、疼痛が生じた。皮膚病変は悪化しており、一部は痂皮化
左眼を動かすと痛みがあり,視界がぼやけていた。
数時間後,左眼瞼腫脹が悪化し,左眼を十分に開くことができなくなった

既往:副鼻腔炎 アレルギー性鼻炎 うつ病 前立腺肥大症、性腺機能低下症、レストレスレッグス症候群 直腸癌→大腸部分切除術 精巣癌→睾丸摘出術+放射線療法 両側軽度眼瞼下垂→眼内レンズ挿入

内服
フィナステリド,タムスロシン,カルビドパ・レボドパ,アゼラスチンとフルチカゾンの経鼻投与,テストステロン外用
レボフロキサシン,セファクロール,ST合剤で発疹が出たことがある.
家族歴 母方の祖母に皮膚癌,姉に黄斑変性症

頭部・眼部の帯状疱疹

治療をAMPC/CVAとバラシクロビルとbacitracin–polymyxin B局注で開始したけど、意識変容と皮疹の増悪がでて、右目も見えなくなった、VCM+CFPM+ACVに変えたけど、そのあとどうする?




まあ、当然この流れなので帯状疱疹なのですが、この部位の皮疹、意識変容が起きたら何を考えてどんな検査するか、という流れになります。
個人的には実臨床でここまでするかな?というのも含まれてはいますが。

興味があれば見てみてください。
ではまた。


結論:帯状疱疹に対してバラシクロビル1回1000mg1日3回7日間を、バラバラ戦隊スリーセブンと覚えるゴロに感動していたが、アメナリーフの登場でバラバラ戦隊解散の危機。


2022/04/24

【症例】65歳男性 急な記憶障害

スミヨシです。


救急外来やってると、立ち尽くすシリーズってあると思うんですよ。

▼重症すぎてどうしたらいいか分からなくて立ち尽くす

▼医学的に何をどうして、誰に聞いたらいいかも分からなくて立ち尽くす


大きくこの2パターンだと思います。


今回は、後者の話題で。

昔立ち尽くした症例に、最近また出くわして対応できたので、紹介します。



※症例は実際の症例を参考にデータや背景変更してます。

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生来健康な65歳男性

朝はなんともなかったが、仕事中に記憶障害が生じたことに周りが気付いた。
自分で朝行った仕事を、誰がやったか不思議がっている。
おかしいと思い会社の部下が病院に連れてきた。
病歴を本人に聞いても会話がかみ合わず、幾度も同じ質問をしてくる。
神経症状や麻痺なし



対応は?
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研修医1年目のときの夜間に同期があたった症例だったと思います。
なんか頭部CTとMRIとって何もないけど、脳外科の先生呼んでいいの?なんて説明するの、っていういやな空気が流れた症例でしたね。。

次の日脳外科外来カルテでは元に戻っていて終診となっていました。


この症例の症状を言語化すると、
・急性発症
・逆向性健忘(過去の記憶の消失)
・前向性健忘(記憶ができない)
・他症状の随伴なし
・一過性で症状改善

てなところでしょうか。


結果論にはなりますが、この症例は一過性全健忘でした。


一過性全健忘:Transient global amnesia(TGA)

(Mayo Clin Proc.2015;90:264-72. )
(Lancet Neurol. 2010;9:205-14. )
(UpToDate®:Transient global amnesia)

急性発症の前向性健忘、時に逆行性健忘を伴うで、24時間以内に改善する。
発生率は5.2-10/10万人・年
多くは50歳以上でそれだけに絞ると、23.5-32/10万人・年
それ以下は稀。


症状

突然発症の前向性健忘と逆行性健忘
「何時ですか?」「なぜここにいるのか?」などという同じ質問を繰り返す。
原則、健忘以外の神経学的所見はなし
発作中も運転や料理などが可能
頭痛、嘔気、めまいなどの症状を伴うこともある

危険因子・誘因因子

高脂血症、脳梗塞、虚血性心疾患の既往が対照群より多く、これらは危険因子かもしれない
(Eur Neurol.2014;71(1-2):19-24.)

誘因としては、精神的・身体的ストレス、水への接触、疼痛、性交渉など
また、Valsalva様のいきむ動作が誘因になることが多い。


診断基準

(J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990; 53: 834-843)

①発作が目撃され、観察者から発作中の情報が得られる。
②明確な前向性健忘がある。
③意識混濁・自我の喪失を伴わず、健忘のみ
④発作中、発作後の神経学的局所徴候を伴わない
⑤てんかんっぽくない
⑥24時間以内に改善
⑦直近の外傷や活動性てんかんを除外

逆行性健忘の程度は診断にふくまれない。

検査

頭部MRIの海馬高信号が有名
血流低下に脆弱な海馬CA1領域の障害・細胞性浮腫がMRIで検出らしいです。
発症直後よりも、24-72時間後に出やすい

一過性全健忘のMRI所見


(J Clin Neurol. 2008;4:59-66)


TGAの鑑別疾患として、後方循環系の脳虚血や中毒、副作用、複雑部分発作、一過性てんかん性健忘(TEA)、解離性障害、低血糖、脳震盪など
⇀これらをどこまで除外するかになるので、頭部MRIはとってもよいかも。

治療

経過観察での改善


まとめ

症例は、家族の不安も強く、一泊経過観察入院としました。
次の日には問題なく、後日外来受診しましたがそれも問題ありませんでした。
この疾患を知る知らないで家族への説明が大きく変わると思います。
心配がいらない旨をしっかり伝えましょう。
ではまた。


結論:久々に自分のモバゲーとかmixiの日記を見ると、一過性全健忘にかかりたくなる。

2022/04/21

【short】化膿性脊椎炎の脊柱叩打痛は何%に出る?

化膿性脊椎炎の叩打痛とか腰痛って必発じゃないの厄介ですよね。。



化膿性脊椎炎の症状はそれぞれ何%にでる?

(NEJM.2010; 362:1022-9)

(Semin Arthritis Rheum.2009;39(1):10-7.)

(South Med J. 2005;98(9):854-62. )

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脊柱叩打痛:20%以下

腰痛:86%

発熱:35-60%

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はずかしながらこれ知ったの医者になって6年目になってからです。

もっと脊柱叩打痛は多いとおもってました。

腰痛のない化膿性脊椎炎はムリゲーではないんでしょうか。。

医師3-4年目の時、こういう症例を見逃していたかもなあなんて思います。

これから見逃さないよう勉強つづけます。


2022/04/19

生活保護受給患者全員に○○を紹介しろ

スミヨシです。


福知山のボスには様々なことを学びました。

彼はアートな人物です。

いくつかの言葉を頂きました。

そのうちの一つが今回のタイトルですね



生活保護受給患者全員に歯科を紹介しろ

ボスの言葉はいたってシンプルで生活保護受給患者には必ず歯科をすすめろ、というものです。

バックグラウンドはさておき、多くの生活保護患者が病院に受診されます。


生活保護患者は糖尿病罹患率が高いことが分かっています。

(J Epidemiol Community Health.2022;76:391-397. )

おそらくは高血圧や高脂血症などの生活習慣病の罹患率も高いのかなあ、なんて思っています。

そんなわけで、齲歯だったり、口腔環境が悪い人も多いです。


歯科受診をすすめることでそういったトラブルの改善、合併症の改善、ひいてはトータルの医療費削減につながるのでは、と考えます。


口腔衛生を保つメリット

Oral health for achieving longevity

(Geriatr Gerontol Int.2020 Jun;20(6):526-538. )


日本から出た口腔衛生と寿命のレビュー


日本において、重要視されているのは歯の本数である

しかし、その他の項目も重要である、ということを示す内容。


歯の数と寿命

さまざまなバイアスがありそうだが、歯の喪失は死亡リスクを増加させる。

癌や心疾患は口腔内衛生と関連があるかも

呼吸器疾患や肺炎の予後と、歯の本数自体には関連があるかは不明。

⇀歯の本数は栄養や食事に大きく影響して死亡リスクを抑えているかも


義歯と咬合と寿命

義歯を装着する患者はそうでない群と比べ、死亡リスクが低いことが複数の研究で明らかになっている。


咀嚼機能と寿命

咀嚼機能が高い群はそうでない群にくらべて死亡リスクが低い。

また、健康寿命も長い


というわけで、もちろん歯科に丸投げ、というわけではありませんが、かかりつけ歯科をつくる、という動きはもう少し広まってもいいのになあ、なんて思います。


まとめ

生活保護の方だけでなく、全員歯科受診でもいいくらいだと思っています。
リスクの高い群は当然より効果がありますので、比較的若い生活保護患者などが入院したり、内科外来受診した際にはなるべく歯科受診をすすめています。
救急はちょっとそこまで気が回りません。。

そして、私の保有するメディカルネット【3645】が歯科が盛り上がることによって株価爆発してエムスリーみたいになったらいいなあ。さよなら。


結論:Dentwaveは歯科医師以外でも加入できるので、是非会員登録してポイントを稼ぎましょう。


おまけ

歯科版のm3.comでおなじみ

⇀Dentwave

会員登録の際に、b417edfac0を入力すると、私もあなたも500円もらえるのでぜひ。


2022/04/16

Bacillus cereusは脳膿瘍や髄膜炎を起こす

スミヨシです。

Bacillus spp.が血液培養陽性、となると多くの症例はコンタミかなあ、なんて思います。

ただ、当然バシラスにも真の菌血症のパターンがあります。
カテ感染が多いと思います。

特にBacillus cereus脳膿瘍や髄膜炎など中枢神経感染症を起こすこともあります。


Bacillus cereusによる中枢神経感染症

大きくは3つ
①脳外科手術後の髄膜炎、脳室炎、脳膿瘍やデバイス感染
②好中球減少患者の髄膜脳炎、SAHなどの出血イベント
③早産新生児の髄膜脳炎

術後のものは死亡率は低いが、②と③は死亡率70%前後
(Can J Infect Dis Med Microbiol.2012;23(1):e16-9.)

②のほとんどは血液悪性腫瘍患者に起こる。
(BMC Infect Dis. 2020; 20: 15.)



治療

バンコマイシン、フルオロキノロン、カルバペネム、アミノグリコシド、クリンダマイシン、は用いられる。
ケースレポートみてると2-3剤併用療法していることが多そうです。
毒素産生意識のクリンダマイシン、みたいなのはあまり見つかりませんでした。


亀田総合病院感染症科のバシラスの記事も大変勉強になります

毒素産生もして、重篤化しがちなので、あやしければBacillus spp.で結果をとめずに菌種まで同定を頼むのがよいかもしれませんね。

ではまた。

結論:Bacillusをバチルスと呼ぶ人は妙なこだわりがありそうだから近寄らない方がよい。

2022/04/14

Medical Practice 2022年臨時増刊号(39巻):マイナーエマージェンシーで執筆しました。

スミヨシです。

文光堂さんのMedical Practice 2022年臨時増刊号(39巻):マイナーエマージェンシーが発売になりました。



私は熱中症の記事を担当させていただきました。

異動してしまい、献本頂いていないので他の先生方の記事の内容はわかりませんが、なかなか4月に出る本としてはチャレンジングな内容かつ、他にこういったまとめの特集は少ないので独自性もあっていい感じと思います。


熱中症自体はマイナーでもないですが、それゆえ勉強する機会も少ないと思いますので、興味があればご覧ください。

昔の熱中症の記事も下に載せておきます。

ではまた。



2022/04/13

診療所でも重症筋無力症を診断する方法

スミヨシです。


週1回診療所で勤務しております。

北京都の中でもさらに人のいない、真の過疎地域でやっております。

当然、資源なんかは限られてますし、近くに薬局もないので、院内処方のみでやりくりしております。糖尿病の治療とかマジでムリゲーです。

インスリン縛りどころかSGLT2とかそんなのすらないです。

睡眠薬もベンゾしかありません。。


そんな診療所でこんな症例が来たらどう対応しますか?



※症例は実際の症例を参考にデータや背景変更してます。

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50歳女性

何か月かまえから倦怠感と両上肢の筋力低下

洗濯を干すことはできるが、夕方取り込むのが難しい。

自覚症状はないが、瞼が写真のようになっている。


眼瞼下垂

(NEJM.2017;377:e1)
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診断自体はあまり困らないかもしれません。
いろんな亜型やらあるかもしれませんが、とりあえず、重症筋無力症っぽい

で、まあ、さっさと神経内科のいる病院に送るのですが、折角ならさらに診断に近づいておきたい。。

でも当然診療所には筋電図もテンシロン®もありません。
採血はまあ、CBCすら外注ですので、わざわざここで採らなくても行った先の病院でやってもらえばよいか。。

診療所にあるもので特異的な所見をとるとなるとどうしますか??




氷さえあれば、アイスパックテストができるかもしれません。




アイスパックテスト

(Ophthalmology.2009;116:2236–43)
(Int J Clin Pract.2004;58(9):887-8. )
(Lancet. 2020;396(10261):e82. )

重症筋無力症に対するアイスパックテスト


重症筋無力症は眼瞼下垂を合併する。
バッグなどの氷をいれ、2分間冷却する。
筋肉を冷やすことで神経筋接合部の伝達が改善することで眼瞼下垂が改善する。

感度76.9% 特異度 98.3%


まあ、検査というよりも身体所見の一環としてできればいいですね。
ではまた。

結論:北海道では外に出るだけで眼瞼下垂治る

2022/04/11

左マーフィー徴候陽性(再掲)

スミヨシです。


研修医からコンサルトを受けました。


「Murphy徴候陽性っぽいけど左なんですよね。」

うそだろ!っとなり、診察にいきました。


Murphy徴候は、季肋部を圧迫した状態で息をすってもらうと、痛くて吸えない、というやつで、急性胆嚢炎を示唆します。

個人的には肝叩打痛の方が感度よさそうですし、患者に痛みをともなう身体所見なので、エコー使わないならあまりしませんが。


患者さんに了承をえてやってみると、痛くて吸えない、というよりも深いところに圧痛があるという印象でした。

この症例は腎膿瘍で、炎症が強いため、腹部の深いところに圧痛があった、というものでした。


単純にいえば胆嚢は右にあるので、左でMurphyやっても臨床的意義はないかなと思います。しかしまあ、研修医の行動は重要な気づきのことも多く、左腹部のMurphy徴候をみてみる、という発想はなかったので調べてみました。


もし万が一、左Murphy陽性の方がいたらどうでしょう。どんな疾患がありますかね?



例えばこんな疾患ならどうでしょう?


(astroenterology2019 Mar;156(4):879-80.)



内臓逆位症ならありですよね。まあ身体所見で気づけなくても画像でわかりますけどね。

あとは腹膜炎つよければ右も左も陽性になるかもしれませんが、そんな人はお腹硬くてMurphy徴候とかとれないでしょうしやめてあげてほしいですけど。


まあ、人生で役に立つことがあるかはわかりませんが、、

内臓逆位症って1年に1回見るか見ないかですし。。



ではまた!さよなランゲルハンス細胞!


結論:ブラック・ジャックの内臓逆位症のOpeの回はかっこいい


2022/04/09

【症例】80歳女性 入院後歯磨きで出血するようになった

スミヨシです。


多分気づいてないけど、実臨床ではよくあるんだろうなあ、ということが先日ありました。



※症例は実際の症例を参考にデータや背景変更してます。


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80歳女性

基礎疾患・定期内服薬の無い患者

X日 尿路感染で入院 セフメタゾール開始
X+3日 ESBL産生大腸菌が血液・尿培養から検出。
セフメタゾールでこのまま治療していく方針に。

X+5日 歯磨きで結構出血します、と看護師から相談
一応血液検査すると、PT-INR 3.0、APTT 80秒
入院時は凝固は正常。
感染は落ち着いており、退院調整を始めたところ

さて、どうする?
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ひとまずはDICかどうか考えることにはなるとは思います。

この症例は血小板減少とかなく、状態も落ち着いているし違うかな、と。


そもそもこのフェーズでPTもAPTTも過延長となると薬剤性だろって感じですよね。

となると抗菌薬による凝固異常が疑われるところです。


セフメタゾール、凝固異常と言われればビタミンK欠乏ですね。


セフメタゾールによるビタミンK欠乏

簡単にまとめると

①NMTT基によるビタミンK還元サイクル阻害

②ビタミンK2産生腸内細菌叢減少

の機序でビタミンK欠乏⇀凝固異常をきたす。


ビタミンKと凝固因子

ビタミンKはビタミンK還元サイクルの作用でビタミンK依存性凝固因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)の産生にかかわっている。

ワーファリンはビタミンK還元サイクルを阻害して抗凝固作用を得ている。


N-methyl tetrazole thiol基(NMTT基)とビタミンK

セフメタゾールやセフォペラゾンはN-methyl tetrazole thiol基(NMTT基)をもつことで安定性向上を得ている。

このNMTT基がビタミンK還元サイクルを阻害して、抗凝固作用を呈する

(J Clin Pharmacol. 1988;28(1):88. )

methyl-thiadiazole thiol基 (MTDT基)をもつセファゾリンでも同様のことが起こりうる。


ビタミンK2産生腸内細菌減少

結腸などにコロニーをつくる腸内細菌はビタミンK2を産生するが、抗菌薬により細菌が減少し、ビタミンK欠乏をきたす。

(Lancet.1980;1(8158):39-40. )


診断

PT、APTTの延長と、PIVKAⅡの増加など

ビタミンKの直接測定は保険外(ですよね?検査の人に言われました。。)


治療

ケイツー® 10mg iv

もしくはケイツーカプセル®(添付文書では内服は1回10mg 1日2回)

改善なければ48-72時間で再投与


私見だが、出血イベントのある場合には、ワーファリンによるPT過延長と同様の対応でもよいかもしれない

(Chest.2012;141:e152S-e184S.)


まとめ

そういうわけでこの患者は抗菌薬をミノマイシン内服に切り替え、ビタミンK投与したところ、2日後にはPT、APTT改善しておりました。

セフメタゾールはESBL産生や腹腔内感染で使いやすいですが、PT・APTTにも気をつけたいですね。


ではまた。


結論:ビタミンK依存凝固因子といえば、肉納豆(2、9、7、10)で覚えるが、同僚が病院で肉納豆を食べてて、この料理が実在することを知った。

2022/04/07

マジのガチでJ-oslerをドロップアウトしたので手順を公開します




スミヨシです。 

マジのガチでJ-oslerをドロップアウトしました。

なんだかんだ専門医とることになるんだから、そんなわけわからんキャラ設定やめとけ、なんて事を言われましたが設定ではなくなりました。
ただのわけわからないキャラに成り果てました。
専門医を持たない内科ガチ勢とかいう、持たざることをアイデンティティにしようとする、哀れなキャラです。

医者って、学生の頃から、

勉強してないからもう再試験確定や!とか留年確定や!

とかいいつつ、ストレートで進級するような人間の集まりです。

道を外れることに憧れをもち、自分に保険をかけながら、結局皆と同じ道を歩む集団の集まりなので、僕もどうせ専門医とるんだろ、はいはい、みたいに思っている人もいたかもしれません。

しかし、私はもう、引き返せない道を歩むことになりました。

専門医をとらない計り知れないメリットと、少しのデメリットをここで語る気はありません。
何回も吟味した結果です。

じゃあなんでJ-oslerに入ったの、と言われることもあります。
札幌の師匠に、京都と福知山にそれぞれ紹介いただいて、その両方でスムーズに働くには、新専門医制度のたすきがけを利用して疑似的に人事異動をするのが一番と感じたからです。

もはやそれは達成されたので、専門医機構に頭を下げる必要はなくなりました。
さよなら。

自分のようにJ-oslerをドロップアウトする人がいるかもしれないので、スムーズに事をすすめられるように共有しておきます。

J-osler中断の仕方


①J-oslerのHPにいき、右のお問い合わせを押す



②お問い合わせフォームを押す



③J-oslerを中断したいがどうするか?と質問する。


④係りのひとからすぐにメールが来て、いつやめますか?このメールに返信してください。という連絡が来る。


以上です。
恐ろしいほどスムーズに事が終わりました。

もちろん、病院ごとやめるならその病院のルールにのっとるか、委託業者に依頼して退職してください。
私は図々しくももう少し今の職場で働かせてもらおうかと思うので、担当の事務と医師に連絡して手続きしてもらっています。


これからどうするかは分かりませんが、別に内科をやめるわけではないので、まだまだがんばるぞい!
ではまた。

結論:世間からはおかしい医者と思われるのでできればマネしないでください。
相談があれば乗りますので連絡ください。

2022/04/06

製薬会社のボールペン使用は処方内容に影響する?

スミヨシです。


みなさん、製薬会社からの接待はうけていますでしょうか!

学生のころはお弁当とかもらえていたのに、ちょうど私が研修医になったころから厳しくなって、一つも接待を受けられていません。。


Twitterで製薬会社のボールペンのことが話題になっていました。

昔と違い、ボールペンすら、商品名禁止、会社名のみで、黒のみ、みたいな感じです。


禁止になった理由でよく聞くのが、ボールペンすら、処方に影響する、というものです。

ここらへん耳学問なので調べてみました。


製薬会社のギフトの影響を医師がどう考えているか。

まず、ボールペン単独で売り上げが上がったというのは見つけられませんでした。


89%の医師は製薬会社のギフトによる影響はなく、製薬会社からの情報を解釈するトレーニングを受けられている、と考えている

(J Contin Educ Health Prof. 1996;16:25-32.)


自分は大丈夫だが、他の医師は製薬会社の影響を受けやすいと思っている医師が大半である。

(J Med Ethics.2006;32:559-63. )

研修医だけでの質問でも同様。

(Am J Med. 2001;110:551-7.)


実際の影響

フランスのプライマリケアでの研究

2013-16年に何らかのギフトを受け取った医師は87.8%

1000ユーロ以上もらっている医師は男性医師の割合(76.5%)と慢性疾患患者の割合(30.4%)が多い。


一回当たりの処方に対する償還額はギフトなし群が1000ユーロもらっている群に比し-5.33ユーロ

ギフト無し群は抗菌薬処方時、降圧薬処方時、スタチン処方時のジェネリック使用率が高い。10ユーロだけもらった群でもギフト無し群にくらべジェネリック使用率は低い。

抗菌薬:87.3%vs86.6%

降圧薬:84.7%vs84.1%

スタチン:77.6%vs74.8


※1000ユーロ以上の群はもっと低い。

(BMJ. 2019;367:l6015.)


製薬会社の関与と医師の処方行動は統計的に有意(OR=2.52; 95%CI 1.82-3.50)

(PLoS One.2017;12:e0175493. )

製薬会社の担当者に毎週会う開業医はそうでない開業医にくらべ、不必要な処方につながる行動をとる可能性がある

(BMJ.2003;326(7400):1178-9.)



まとめ

ボールペンはともかく、少額のギフトでも不適切な処方につながる可能性がありそうですね。

また、多くの医師は他の人は影響うけるかもだけど、自分は大丈夫、なんて思っていることがわかりました。

患者アウトカムがそれで不利益をうけなければいいですが、まあ、製薬会社とは贈り物なんか必要のない、クリーンな関係でいたいものです。


結論:うまいすき焼きを食わせてくれたら平気でセフゾン®処方します!!!連絡待ってます!!



2022/04/03

硬膜下水腫について

スミヨシです。


ふらつきを主訴に来院した高齢者、頭部CTで以下のような初見


両側硬膜下水腫


慢性硬膜下血腫かと思い脳外科コンサルト。

これは硬膜下水腫なので経過観察を!と指示される

こういう流れ、よくあると思います。


血腫か水腫かを微妙な症例をどう見極める、とかは、正直脳外科の先生以外は困らないかと思います。

非脳外科医は脳外科医に相談するだけですもん。

ただ、経過観察を指示されたときに、腎嚢胞や肝嚢胞と同じように、経過観察しててよいのか、それとも実は何かすべきことがあるのか、調べてみました。


硬膜下水腫(subdural hygroma)

硬膜下に、血液を含まない脳脊髄液が貯留することでできる


発症の原因

外傷後が多く、closed head injuriesのおよそ5-20%に生じる

(J Emerg Med.2004;27(4):361-6. )

その他、術後、シャント留置後、感染後の乳児などにも発生しうる。


症状

多くは無症状

頭痛や意識変容、嘔気など起こしうるがよくわかっていなさそう。


一部は硬膜下血腫に移行する。

血腫移行リスクは、

・両側硬膜下水腫

・水腫≻11.37mm

(Br J Neurosurg.2021;35(1):1-6. )


治療

保存療法

意識レベル悪化があれば手術を検討、なんて書いてあるが実際にどうするかは脳外科医の判断か。

(参考にしていいかわからないが、Open Journal of Modern Neurosurgery.2019;9:208-220では外科的治療が有利だが意識レベルに異常が無ければ保存的加療がいい、みたいな記載はあり)


日本では、五苓散が使用されていることもありそう。

おそらく慢性硬膜下血腫に対する使用を流用している?

(Integr Med Res.2019;8(1):26-30. )


まとめ

基本保存療法でいいけど、慢性硬膜下血腫の移行には注意

移行しやすいのは両側のもの、11mmをこえるもの

五苓散など使用してもいいかもだけど効果は不明


こんな感じでまあ、硬膜下血腫移行には注意ですかね。

ではまた。


結論:肺水腫以外の水腫はだいたい無害


2022/04/01

【short】LDHは嘘つかない

スミヨシです。

札幌の師匠には沢山の言葉を頂きました。
今日はその中の一つを紹介します。

「LDHは嘘つかない」

採血データは本当にいろいろあって、その結果に臨床医は振り回されることも多いと思います。
そんな中、LDHは裏切らないというのが師匠の言葉。
LDHが高いのは、どこかに臓器障害があるのでは、と考えることができます。

例えば腎梗塞なんかは、LDHが上昇していることが知られています。
尿管結石との鑑別に使えるかもしれません。

(Am J Kidney Dis.2016;67(2):243-50. )

同じ意味ではCRPなんかも似ているかもしれません。


なんにせよ、採血でLDHが上昇している人は、何かあるぞ、という意識でいるのは大切だと思います。
救急や内科外来であまり深く考えずに採った採血でLDHがやけに高い!というのに助けられることは、しばしば経験します。