2021/10/31
総合診療医が選ぶ!録音してくる患者対策ランキング!
2021/10/28
ワルファリンと相性の悪いフルーツ
スミヨシです。
前回がワルファリンの話題だったので、もう一つ。
徳之島、という徳洲会グループの聖地があるんですが、そこで経験した症例です。
ワルファリンと併用注意の点滴は?
で、輸液にもビタミンKが入っているので、これも意識しておかなければならないんですけど、忘れがちですよね。。
ワルファリンと薬剤・食物の相互作用
で、気になったのがマンゴーです。
徳之島は冗談抜きでそこらへんでマンゴーやパパイヤが自生しています。
で、この家にいったとき、マンゴーとヨーグルトを混ぜ合わせた食べ物をいただいたんですね。
ワルファリンがビタミンKで効果減弱するのは周知だと思います。
ただ、効果増大する薬剤や食物もあります。
Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions
(Arch Intern Med. 2005;165(10):1095-1106. )
表はあまりに膨大でここには載せませんが、この中には多くのフルーツも載っています。
そしてマンゴーはワーファリン増強の欄にしっかり載っています。
まあ、推測の域を出ませんが、この方は自生マンゴーなどのフルーツをたべる春先には、ワーファリン効果増強しているのかもしれません。
というわけで、南の島で働くことがあれば、フルーツ×ワーファリンの相性が良い悪い、というのは覚えておいてもバチは当たらないと思います。
ではまた。
結論:徳洲会の理念では患者からの贈り物は受け取らないので、当然訪問診療でいただいたマンゴーとヨーグルトは、食べていません。
2021/10/25
ワルファリンと併用注意の点滴は?

スミヨシです。
ワルファリン(ワーファリン®)、最近はDOACの影響で処方数は減っていそうにも感じますが、まだまだ使う機会はある薬剤ですよね。
ワルファリンって、効果増強、減弱があって、いろんな薬剤の併用注意が書いてますよね。
とくに、ビタミンKはワルファリンの効果を減弱するので、納豆や青汁はやめてもらう、ってのは医学生で誰でも習う重要事項です。
実臨床だと少し忘れがちですが。。
で、輸液にもビタミンKが入っているので、これも意識しておかなければならないんですけど、忘れがちですよね。。
ワルファリンに影響を与えるビタミンK製剤
ネットの拾いものですが、これ結構おすすめです。
ざっくりいうと、フルカリックとかの中心静脈栄養はだいたいビタミンK豊富ですし、イントラリポスとかも意外と注意が必要です。
こっちは、NST介入の一環で、高カロリー輸液をビタミンKを含まない組成を提案しているものです。
↓
ワルファリンとビタミンK含有高カロリー輸液の相互作用が問題となった症例の経験とNST薬剤師としての取り組み
(日本静脈経腸栄養学会雑誌 2016;31(4):1003-6)
私は、自分で高カロリー輸液作るのはムリゲーだと思っているので、栄養士さんや薬剤師さんに決めてもらっていることがほとんどです。いつもありがとうございます!!
ではまた!!
結論:ビタミンKとカリウムは油断するとすぐごっちゃになる。
ワルファリンと相性の悪いフルーツ
ワルファリンがビタミンKで効果減弱するのは周知だと思います。 ただ、効果増大する薬剤や食物もあります。
2021/10/24
ショナ・ルパという、思い出のカレー屋が閉店した。
スミヨシです。2021/10/18
エキノコックスまとめ(まとまってない)
スミヨシです。
愛知県 知多半島でのエキノコックスの定着化が話題になっていますね。
ひとまず今のところはヒトの感染ではなく、野犬での複数のエキノコックスの検出、ですが、これがいつしか、忘れたころに感染症例が見つかるのでしょうか。
私は以前札幌で働いていましたが、そんなにcommon diseaseではないですね。
糞線虫を沖縄で働いていて、実際に診ることがあるか、と同じくらいかなあ、なんて思っています。
私自身はエキノコックスも糞線虫も治療歴のある患者をみたことはありますが、実際に診断・治療したことはないです。
でも、いるにはいますので、対応も学びました。
画像も、典型的なものはみたことがありますが、ぶっちゃけ難しいです。
いい機会ですので、エキノコックスについてまとめました。
主に、日本にいる、多包条虫について述べます。
寄生虫治療薬物の手引きなど参考にしてます。
寄生虫に困ったら、寄生虫治療薬物の手引きを調べたら全部解決するの!!!
一般内科医が、寄生虫の治療など勉強するのはメモリーの無駄遣いなのでやめた方がいいと思います。 それでも質問されてしょうがないので、さも知っているかのように、寄生虫薬物の手引きをさっと調べて答えています。
エキノコックス症
エキノコックス属(Echinococcus)の条虫が引き起こす蠕虫症。
ヒト-ヒト感染はなく、汚染された山菜、湧き水を摂取することで感染する。
4類感染症で、国内では毎年20例前後の報告があり、ほとんどが北海道での症例。
潜伏期間は5-15年
多包条虫(E. multilocularis)と単包条虫(E. granulosus)がある。
日本では多包条虫のみ分布している。
図:エキノコックスの感染経路(札幌市HPより)
症状
肝病変が緩徐に増大していく。
肝腫大に伴う上腹部の膨満・不快感, 肝障害、閉塞性黄疸を呈する。
肺に10%、脳、脾臓に1%で病変がある。
診断
エコー、CTで石灰化を伴う、充実性の嚢胞性病変を呈する。
血清診断はELISAで陽性ならWB法を行う。
北海道の時は道立衛生研究所に送ることになっていました。
なんなら、北海道在住の方は患者希望で検査することすらできてました。
(https://medpix.nlm.nih.gov/case?id=d47c0260-0f25-4b6f-846d-8c2cd40010fe)
治療
全例外科的切除
術後2年間、アルベンダゾール(エスカゾール®) 1回200mg 1日3回
28日間服薬⇀14日間休薬を繰り返す。
まあ、とにかく、むやみに野山に入らず、キツネや野犬に餌をあげず、沢水も飲まず、とするのがいいと思います。
今回まとめたことが無駄になることを祈ります。。
ではまた。。
結論:最近のきつねうどんはキツネの肉を使っていないらしい。
2021/10/15
痛風、偽痛風の治療あれこれ

スミヨシです。
痛風、偽痛風って、あんまり治療困らないことが多いと思います。
痛い人いたら、とりあえずロキソニン、で事足りますし。
ただ、こっちに来てから、高齢者で腎機能悪い人、とかにアセトアミノフェンで治療しているのをまま見かけますが、さすがにそれは厳しいのでは?なんて思います。
痛風 偽痛風(CPPD関節炎)の治療
ひとまずは、NSAIDsかコルヒチン
・半減期の長い、使用経験の多いナプロキセンがよく用いられる
・COX-2阻害薬(セレコキシブなど)は、ナプロキセンなど従来のNSIADsと比較し、臨床症状改善は同等で、有害事象減少が見られた。
(BMJ Open.2020;10(9):e036748. )
⇀セレコキシブは後発品もでており、ロキソニンとの値段の差も少なくなった。
高齢者に対する偽痛風に対しても有効かも
・痛風発作に対するコルヒチンは、初回 1.0mg⇀1時間後に0.5mg
(Arthritis Rheum 2010;62:1060–8.元論文はアメリカのもので、製剤容量が違うため一部変更。)
・偽痛風に対してはコルヒチンを1回0.5g 1日3-4回で投与
個人的には腎不全患者にはこちらを使用し、腎機能に合わせて、1日1-2回で治療している。
(Ann Rheum Dis 2011;70:571–5.)
NSAIDs、コルヒチン使用ができない場合
・ステロイドを使用。
UpToDate®では、PSL 30-50mg/dayで開始し、10-14日でテーパリング
偽痛風にステロイドは、いろんな症状をマスクするし、短期間でも精神症状とかでるし、個人的にはあまり使用することはありません。
アセトアミノフェンでも治る人もいるでしょうけど、さすがにそれなら他の薬剤使用した方がいいのでは、と思っています。
NSAIDs、副作用を恐れすぎて、高齢者には何があっても使用しない人たちもいます。
でも短期間で用量を守って治療し、ADL改善を早める方が個人的には優先事項は高いと考えます。
あと、コルヒチンは1.5mg超えると下痢でやすい気がしてますので注意ですね。
ではまた。
結論:私は健診では常に尿酸8以上をたたき出している
サーモグラフィー専門医になりました。
そう、俺たち総合内科医は、何もできないけど、個性が欲しいんです。 そんな状況を打破すべく、私はあるアイテムを手にいれました。
2021/10/12
【症例】9か月男児:便が赤くなった

セフゾン®による赤色便
2021/10/09
Somogyi(ソモジー)効果と暁現象の覚え方
Somogyi効果と暁現象
Somogyi効果と暁現象の覚え方
POUNDスコアは救急外来で使っちゃだめだよね?
すると、あるブログで、ERでPOUNDスコアを使用して無駄なCTを減らすことができる、みたいな記載がありました。 でも、それっておかしいですよね?
なお、UpToDate®をみると、
The notion that nocturnal hypoglycemia causes hyperglycemia the following morning (the Somogyi hypothesis) has been discredited.
つまりソモジー効果は否定的、とされていますが、参考文献が1987年と1990年のもので、いまいち根拠に欠けていそうでした。
糖尿病内科のない病院で、自分で血糖管理をしなければいけないなら、知っておいていいかもしれませんね。
ではまた。
結論:ソモジーかソモギーかはぶっちゃけ知らん
2021/10/06
消化管出血の時のフェジン®、ありなのかもしれない

健診での腫瘍マーカー高値の対応
腫瘍マーカー、無症状の方にやっても意味がない、というのは”choosing wisely"の名のもとに、我々世代はよく教育されています。
2021/10/02
開業医も研修医受け入れすればいいのに
スミヨシです。専門医いらねーと思ってるけどさ。
ブラック・ジャックて医師免許もってないけど、手術うまいじゃないですか。 あれと同じで、内科専門医も感染症専門医もとってないのに、知識すげえ、みたいな。 いうなればホワイト・ジャックですよね。 そう。わたしはホワイト・ジャックになりたかった。



