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2021/10/31

総合診療医が選ぶ!録音してくる患者対策ランキング!

スミヨシです。

患者や患者家族に病状説明をしたときに、録音していいかどうか聞かれることも多いかと思います。
それに対してむっとする医者も多いらしく、よくこの手の話は医者の間でもあがります。

で、カルテの引継ぎなんかに、

「病状説明を録音してくるため注意!」

みたいなの書いてたりします。
マジで。
まあ、なんせ、録音されると、訴訟がチラついて僕達ビビっちゃうんですよね。。

最近では、病状説明をZOOMやLINE通話で行うことも増えてきました。
この流れは止められるものではないと思っています。
個人的に、録音対策は令和の医者にとって重要だと思っています。

もちろん、そういうの全面禁止、ZOOMも禁止、でもよいかもしれません。
ただ別に、向こうも訴訟をするつもりで録音してるばかりじゃないだろうし、あんまり録音を禁止する根拠も強い理由もないんで、押し通せるもんじゃないと思います。
録音はされるものとして付き合うしかないと思います。


そこで今回は私の考えた録音対策を発表します。


第1位 こちらも録音する



別に相手は録音することで優位に立とうとか、そんなつもりはなく、どんな話をされたか忘れないようにしているだけでないかなーなんて思います。

ひとまず、相手の録音を阻止する法律は無い、でいいと思います。
盗聴されたとしても法には触れないでしょう。
せいぜい、施設管理権とか主張して止めるくらい?
ただ、向こうがただ話を保存したいだけなのに、こちらは話を大事にして、それで不信感を抱かれないか、の方が気になるところです。

となると、もうこれはこちらも録音するしか無いと思っています。
これなら例え訴訟になっても、相手が変な切り取りを行うこともないでしょう。
また、こちらがどんな説明をしているか、忘れないようにできますし、フィードバックもできます。
僕は家族説明も練習で上手くなる技術の一つだと思っているので、恥ずかしいですが、録音した音声は聞き直してます。

いちおう、相手が録音しているときにこちらも録音することにしています。
あとは、怪しい動きをしている方や、揉めそうな方なども同様です。

録音機器はiPhoneでもよいかもしれません。
僕はOLYMPUSのDM-750を愛用しております。




録音機とボールペン




ペンより小さくて持ち運び便利です。
iPhoneでもいいんですけど、家族説明って30-60分くらい話すこともあるので、こちらにしています。


カルテ、音声と医療行為が後世までのこる恐ろしい時代です。
もちろん丁寧な医療と、保険に入ることが重要です。
でもこういった防衛策もあるといいですね。

ではまた。



結論:ただボールペンを自慢したいだけの画像



2021/10/28

ワルファリンと相性の悪いフルーツ

スミヨシです。


前回がワルファリンの話題だったので、もう一つ。

徳之島、という徳洲会グループの聖地があるんですが、そこで経験した症例です。



※症例は実際の症例を参考にデータや背景変更してます。
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80歳女性 
5月の訪問診療
定期診察でとくに困っていないのでいつもの薬と採血希望
ワーファリン® 1mg/dayを内服(2年前から同量)
服薬コンプライアンスは良好

PT-INRが2月までは1.5-1.8程度
今回のPT-INR 3.6 APTT正常

さてどうする?
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この症例は、とりあえずワルファリン休薬して、3日後くらいには改善していて、特に大きなイベントもなかったのでよかったです。

さて、この方のPT延長の原因はなんでしょうか?



ワルファリンと薬剤・食物の相互作用

で、気になったのがマンゴーです。

徳之島は冗談抜きでそこらへんでマンゴーやパパイヤが自生しています。


徳之島のマンゴー・パパイヤ











で、この家にいったとき、マンゴーとヨーグルトを混ぜ合わせた食べ物をいただいたんですね。


ワルファリンがビタミンKで効果減弱するのは周知だと思います。

ただ、効果増大する薬剤や食物もあります。


Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions

(Arch Intern Med. 2005;165(10):1095-1106. )


表はあまりに膨大でここには載せませんが、この中には多くのフルーツも載っています。

そしてマンゴーはワーファリン増強の欄にしっかり載っています。


まあ、推測の域を出ませんが、この方は自生マンゴーなどのフルーツをたべる春先には、ワーファリン効果増強しているのかもしれません。


昔、ドクターGでもこの話題ありましたよね。


というわけで、南の島で働くことがあれば、フルーツ×ワーファリンの相性が良い悪い、というのは覚えておいてもバチは当たらないと思います。


ではまた。



結論:徳洲会の理念では患者からの贈り物は受け取らないので、当然訪問診療でいただいたマンゴーとヨーグルトは、食べていません。

2021/10/25

ワルファリンと併用注意の点滴は?

スミヨシです。

ワルファリン(ワーファリン®)、最近はDOACの影響で処方数は減っていそうにも感じますが、まだまだ使う機会はある薬剤ですよね。


ワルファリンって、効果増強、減弱があって、いろんな薬剤の併用注意が書いてますよね。

とくに、ビタミンKはワルファリンの効果を減弱するので、納豆や青汁はやめてもらう、ってのは医学生で誰でも習う重要事項です。

実臨床だと少し忘れがちですが。。

で、輸液にもビタミンKが入っているので、これも意識しておかなければならないんですけど、忘れがちですよね。。



ワルファリンに影響を与えるビタミンK製剤


ネットの拾いものですが、これ結構おすすめです。

ざっくりいうと、フルカリックとかの中心静脈栄養はだいたいビタミンK豊富ですし、イントラリポスとかも意外と注意が必要です。


ワルファリンに影響を与えるビタミンK含有製剤




(鹿児島市医報第49巻12号 2010より)


こっちは、NST介入の一環で、高カロリー輸液をビタミンKを含まない組成を提案しているものです。

ワルファリンとビタミンK含有高カロリー輸液の相互作用が問題となった症例の経験とNST薬剤師としての取り組み

(日本静脈経腸栄養学会雑誌 2016;31(4):1003-6)


私は、自分で高カロリー輸液作るのはムリゲーだと思っているので、栄養士さんや薬剤師さんに決めてもらっていることがほとんどです。いつもありがとうございます!!


ではまた!!



結論:ビタミンKとカリウムは油断するとすぐごっちゃになる。


2021/10/24

ショナ・ルパという、思い出のカレー屋が閉店した。

スミヨシです。

すっかり内科ガチ勢に入れてもらおうと必死に路線変更している当ブログですが、ほんとはコロナ禍でなければ、グルメブログにしたかったのです。
内容がごちゃごちゃするし、グルメブログとコロナ禍の相性の悪さったら。。

そういうわけで、最近グルメのことはあまり言わないようにしてましたが、今日ばかりは医学に何も関係のない、あるカレー屋の話をします。

今月、私の心の拠り所である、ある店が閉店いたしました。
神戸市三宮、ショナ・ルパというお店です。

私がショナ・ルパを知ったのは大学生の頃です。
徳島県鳴門市のものすごい辺鄙なところに、イートアップ、というカレー屋さんがありました。
このカレー屋さん、後にカフェ デ エピスという日本で最も美味しいカレーを食べさせてくれるお店になるのですが、まあ、もう衝撃でした。
衝撃すぎて、僕がグルメブログを始めるほどでした。
今思うと学生のグルメブログとか外食してなさすぎて成立してませんが。。

そこの店長が、脱サラしてカレー屋を開くに至った経緯が、神戸でカレーを食べて、その味に脱帽、カレー屋を開こう、と思ったと。

そんなことあるのか?

しかし、店長ほどのカレーフリークがそこまで言うなら、本物なんだろうな、と、そう思ってました。

で、ある日、友達と一緒にその店に行くことにしました。
徳島県民からすると、神戸はもはや徳島県なので、ひとっとびです。

お分かりの通り、その店こそが、ショナ・ルパなのです。
店長がカレー屋を開くことになったのも、僕がグルメブログをすることになったのも、このショナ・ルパがきっかけだったのです。

ゴリッゴリのインドカレーです。
皆さんご存知か知りませんが、日本のインドカレーって殆どがネパール人がやってるお店なんすよね。
これマジです。
ただ、このショナ・ルパはインド人の一流シェフがもてなす、インド料理ガチ勢としてのカレーが楽しめるお店なのです。

当然、おいしい。
しかしですね。僕も友達も気づいてしまった。

あれ、このカレーより、カフェデエピスのカレーの方が美味しい

そう、店長は気づいていません。
とうに店長のカレーは、目標としているショナ・ルパのカレーを越えていたのです。

後日、カフェデエピスに行き、ショナ・ルパに行った事を報告しました。
店長も奥さんも大喜びで、

「あの店にはかないません」

と、嬉しそうにおっしゃっていました。
僕も友達も、店長のカレーの方が美味しかった、とは言えませんでした。

まあ、今となっては、ショナ・ルパはナンでカレーを食べさせるのに対し、カフェデエピスはあくまでカレーライス、ライスと織りなす香りと温度の静と動を楽しませるものなので、ジャンルが違うのですが。
当時かけだしのカレーフリークであった僕にはまだそこまで分かりませんでした。


それでも、私の中では日本で一番おいしいカレーを作る店長が、かなわない、と言っているお店なので、ある種リスペクトも込めて、この店を皆に紹介していました。

ですが、この10月20日、ショナ・ルパは閉店となりました。

自分のお気に入りの店が、惜しまれつつなくなっていく、という経験はいくらかあり、寂しいものです。

カレーフリークとして、名店が去る悲しさもありますが、この店の意志は徳島県で静かに燃え滾っている、とお伝えしたいところです。
お疲れさまでした。

なんとなくアンニュイな気持ちになりつつ、早く徳島にかえって、カレーを食べたいな、なんて思ったのでした。

ではまた。

結論:カレーフリークという言葉をこの業界でやたら聞くけど、未だに意味は分かっていない。

2021/10/18

エキノコックスまとめ(まとまってない)

スミヨシです。

愛知県 知多半島でのエキノコックスの定着化が話題になっていますね。


ひとまず今のところはヒトの感染ではなく、野犬での複数のエキノコックスの検出、ですが、これがいつしか、忘れたころに感染症例が見つかるのでしょうか。


私は以前札幌で働いていましたが、そんなにcommon diseaseではないですね。

糞線虫を沖縄で働いていて、実際に診ることがあるか、と同じくらいかなあ、なんて思っています。


私自身はエキノコックスも糞線虫も治療歴のある患者をみたことはありますが、実際に診断・治療したことはないです。


でも、いるにはいますので、対応も学びました。

画像も、典型的なものはみたことがありますが、ぶっちゃけ難しいです。


いい機会ですので、エキノコックスについてまとめました。

主に、日本にいる、多包条虫について述べます。

寄生虫治療薬物の手引きなど参考にしてます。



エキノコックス症

(IASR Vol. 40 p35-36: 2019年3月号)


エキノコックス属(Echinococcus)の条虫が引き起こす蠕虫症。

ヒト-ヒト感染はなく、汚染された山菜、湧き水を摂取することで感染する。

4類感染症で、国内では毎年20例前後の報告があり、ほとんどが北海道での症例。

潜伏期間は5-15年

多包条虫(E. multilocularis)と単包条虫(E. granulosus)がある。

日本では多包条虫のみ分布している。


エキノコックスの感染経路


図:エキノコックスの感染経路(札幌市HPより)


症状

肝病変が緩徐に増大していく。

肝腫大に伴う上腹部の膨満・不快感, 肝障害、閉塞性黄疸を呈する。

肺に10%、脳、脾臓に1%で病変がある。


診断

エコー、CTで石灰化を伴う、充実性の嚢胞性病変を呈する。

血清診断はELISAで陽性ならWB法を行う。

北海道の時は道立衛生研究所に送ることになっていました。

なんなら、北海道在住の方は患者希望で検査することすらできてました。


エキノコックスのCT所見



(https://medpix.nlm.nih.gov/case?id=d47c0260-0f25-4b6f-846d-8c2cd40010fe)


治療

全例外科的切除

術後2年間、アルベンダゾール(エスカゾール®) 1回200mg 1日3回

28日間服薬⇀14日間休薬を繰り返す。


まあ、とにかく、むやみに野山に入らず、キツネや野犬に餌をあげず、沢水も飲まず、とするのがいいと思います。

今回まとめたことが無駄になることを祈ります。。

ではまた。。


結論:最近のきつねうどんはキツネの肉を使っていないらしい。

2021/10/15

痛風、偽痛風の治療あれこれ

スミヨシです。


痛風、偽痛風って、あんまり治療困らないことが多いと思います。

痛い人いたら、とりあえずロキソニン、で事足りますし。

ただ、こっちに来てから、高齢者で腎機能悪い人、とかにアセトアミノフェンで治療しているのをまま見かけますが、さすがにそれは厳しいのでは?なんて思います。


痛風 偽痛風(CPPD関節炎)の治療

ひとまずは、NSAIDsかコルヒチン

・半減期の長い、使用経験の多いナプロキセンがよく用いられる

・COX-2阻害薬(セレコキシブなど)は、ナプロキセンなど従来のNSIADsと比較し、臨床症状改善は同等で、有害事象減少が見られた。

(BMJ Open.2020;10(9):e036748. )

⇀セレコキシブは後発品もでており、ロキソニンとの値段の差も少なくなった。

高齢者に対する偽痛風に対しても有効かも


・痛風発作に対するコルヒチンは、初回 1.0mg⇀1時間後に0.5mg

(Arthritis Rheum 2010;62:1060–8.元論文はアメリカのもので、製剤容量が違うため一部変更。)

・偽痛風に対してはコルヒチンを1回0.5g 1日3-4回で投与

個人的には腎不全患者にはこちらを使用し、腎機能に合わせて、1日1-2回で治療している。

(Ann Rheum Dis 2011;70:571–5.)


NSAIDs、コルヒチン使用ができない場合

・ステロイドを使用。

UpToDate®では、PSL 30-50mg/dayで開始し、10-14日でテーパリング


偽痛風にステロイドは、いろんな症状をマスクするし、短期間でも精神症状とかでるし、個人的にはあまり使用することはありません。


アセトアミノフェンでも治る人もいるでしょうけど、さすがにそれなら他の薬剤使用した方がいいのでは、と思っています。

NSAIDs、副作用を恐れすぎて、高齢者には何があっても使用しない人たちもいます。

でも短期間で用量を守って治療し、ADL改善を早める方が個人的には優先事項は高いと考えます。

あと、コルヒチンは1.5mg超えると下痢でやすい気がしてますので注意ですね。

ではまた。


結論:私は健診では常に尿酸8以上をたたき出している


2021/10/12

【症例】9か月男児:便が赤くなった

スミヨシです。

私、あんまり学会とか好きじゃないんですが、めちゃくちゃ出たい学会があります。
その名も、日本臨床写真学会です。

天理の佐田先生や阪大の忽那先生らが開いている学会です。
その名の通り、写真をプレゼンして質疑応答、そのあと解答みたいなクイズ大会みたいな学会です。


去年参加予定だったのですが、コロナ禍で中止、そのあとのオンライン開催にも参加できず、でしたので、今年はぜひ参加したいです。
12/31ですけど。。

そのために、今clinical pictureにふさわしい症例を探しているところです。
で、学会にむけて勉強すべく、写真診断をちょっと勉強しています。


今回のネタは聞いたことあるけど見たことない写真です。
元ネタはこちらです。
Consaltant 360の症例です。


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9か月男児
便が赤くなり受診
嘔吐や発熱は無く、見た目も元気
便潜血陰性

来院7日前に、中耳炎で抗菌薬処方をされている。


セフゾンによる赤色便


対応は?
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全くもってみたことないですが、便や尿に色がある場合は、薬剤性も考慮かと思います。
この患者が処方されている抗菌薬は、セフゾン®(セフジニル)でした。





セフゾン®による赤色便


セフゾン®と鉄を一緒に服用すると、キレートが起こり、便が赤くなる。
乳児のミルクは鉄分が多く、この年代の症例発表がいくつかある。
治療は、当然薬剤の中止。


実際受診されたらパニックになりそうですね。。
小児の血便の鑑別が全然浮かばないので、、


まあ、そもそもセフゾンじゃなくて良くない?って議論はご愛敬ですね。
ではまた。


結論:トマトジュースを飲みまくっても便は赤くなるので試してみよう!!

2021/10/09

Somogyi(ソモジー)効果と暁現象の覚え方

スミヨシです。

Somogyi効果と暁現象、聞いたことありますか?

内科医でも普段あまり使わないので、知らないかもしれません。
早朝高血糖の鑑別のやつです。


Somogyi効果と暁現象

Somogyi(ソモジー)効果:
インスリン過剰⇀早朝3時ごろの低血糖⇀リバウンドで朝に高血糖

暁現象:
インスリン不足⇀インスリン早朝3-4時ごろ成長ホルモンup⇀朝に高血糖

ソモジー効果と暁現象











早朝高血圧の方は、朝3時の血糖を測定し、著明な低血糖ならソモジー効果を、そうでなければ暁現象を考えると。
糖尿病の先生はしているんですかね?
僕実はしたことないです。


まあ、なんせこれ、どっちがどっちか覚えられないんですよね。
いや、まあ、覚えている必要はないかもしれませんが。

覚え方を考えましたが、何も思いつかないので、調べてみました。

Somogyi効果と暁現象の覚え方


日本語のものは見つけられませんでした。
メックとかテコムとかなんか覚え方あったかもしれませんが全く記憶にございません。

英語でしらべたら、以下のものが載ってました。


SOMOgyi₌SO MOch insulin
Dawn₌Down insulin


暁=Dawn、ですもんね

以前扱った、POUNDスコアの、
O≒D⇀Durationみたいで気に食わないですが、現状これが覚えやすそうです。


なお、UpToDate®をみると、

The notion that nocturnal hypoglycemia causes hyperglycemia the following morning (the Somogyi hypothesis) has been discredited.

つまりソモジー効果は否定的、とされていますが、参考文献が1987年と1990年のもので、いまいち根拠に欠けていそうでした。


糖尿病内科のない病院で、自分で血糖管理をしなければいけないなら、知っておいていいかもしれませんね。


ではまた。


結論:ソモジーかソモギーかはぶっちゃけ知らん

2021/10/06

消化管出血の時のフェジン®、ありなのかもしれない

スミヨシです。

札幌で働いているときに、

「鉄剤の点滴は、刺青みたくなってしまうから、血液内科以外が使うもんじゃない」

と、ボスに教わってました。
たしかに、消化管出血の人で、鉄剤点滴⇀静脈炎を起こす、みたいなのも診てたから、経口鉄剤か、そもそも輸血でいいんじゃない?なんて思っていました。

まあ、輸血でいいんじゃない?は乱暴で、鉄剤投与で貧血改善するならそれに越したことはないと思います。



もちろん、消化管出血において、鉄剤は経口よりも静脈投与の方が貧血の改善が早い、というのも話題になったので、消化器内科の先生が使いたがるのもわかります。

ただ、そもそも元論文では、フェインジェクト®で、投与量も1回1500mgとか2000mgとかを開始時、退院のとき、退院後7日目で投与です。

これを一回40mgしか入らないフェジン®でやるのは大変だろう、と思っていました。
酸化鉄とカルボキシマルトース第二鉄と、中身違うので単純比較はだめかもですけど、IVの回数が違いすぎるので、静脈炎の頻度も変わるでしょうし。。
(Aliment Pharmacol Ther. 2019;50(3): 258–68.)

使用できるならやってもいいと思いますが、採用のある病院で働いたことないんです。
日本にあるんですかね、とか思うレベル。。

なので、胃潰瘍起こした後フェジン言ってる人みると、

ああ、なんにもわかってないなあ、

なんて思ってました。


でも、最近少し考え方が変わりました。

鉄剤投与すると腹部症状訴える方がたまにいますが、高齢者でも起きる人は起きますね。
これ、胃潰瘍治療後に起きると、胃潰瘍再発した?と不安になりますね。。

あと、内服だと黒色便でるので、これも、もしかして胃潰瘍再発?なんて鑑別できなくて困ります。

なるほど、消化器内科の先生はだから、静脈で鉄剤いくのだ、なんて、思いました。
データだけで臨床やって批判してたらいけないかもですね。。

あ、でもフェジン+生食は認めていないです!
ブドウ糖液でいきます!
不思議な力が起きる可能性があって危ないからです!
でもみんな生食でいってても何もいわれてなさそうです!
ではまた!


結論:胃潰瘍は痛いよう



2021/10/02

開業医も研修医受け入れすればいいのに

スミヨシです。

私の長期的な夢は3つありまして、

・クリニック開業
・徳島or札幌の研修医教育、内科や感染症の底上げ
・ホットドッグ屋さんになる


以上ですね。
もちろん、どれもしないかもしれないし、全てするかもしれません。
ホットドッグ屋さんに関してはまた、おいおい暇なときに語ります。




クリニックは、内科か、トラベルクリニック、いいなあと思います。
実家は徳島なのでトラベルは需要ないかもですけど。

もしクリニック開業をしたら、研修医の受け入れをしたいなあと思います。
メリットもりもりだと思います。

研修医のメリット

救急をしていると、
・虫垂炎疑いでクリニックから紹介⇀ただの腸炎
・肺炎疑いで紹介⇀ただの上気道炎

みたいな紹介が近くのクリニックからあります。
研修医の時は、なんだこんな症例送ってきやがって、とか、こんなのも診断できないのかよ、とか思うこともありました。

ただ、実際、採血が即日出ない、CTも撮れないような施設で働くと、上記疾患の除外は途端に難しく、ある程度オーバートリアージにならざるを得ないと気づきます。

こういった気づきを研修医に教えるにはそこで働くのが一番です。
開業医に研修医受け入れいただき、現場を見てもらうのがいいと思います。

開業医のメリット


こういった環境を作ることで、ある程度その病院に患者を送りやすくなることがあります。
救急や研修医と仲良くなることで、ある程度円滑に患者紹介もできますし、逆紹介も受けやすくなると思います。

また、医学のアップデートも狙えると思います。
いい医学は、MRからではなく、研修医から学ぶべきと考えます。
普通、研修医のいる病院はなんであれ教育をする環境にあり、何かと医学のアップデートはできていると思います。
何を言っても研修医は耳学問を素直に実現してくれます。
独自の医学を何十年もするよりは、研修医のやっていることを真似る方がいいことも多々あると思います。
余裕があれば、研修医に何か教えることもできればいいですが、そういうのしたくないから開業した人も多いかもしれませんね。そこはなんとも。。




もし徳島に戻ったら、近くの大きな病院で何年か総合内科+感染症をやりつつ、どこかで開業して、若手とのコネクションを作っておく、っていうのを思い描いてます。

ただ、最近、友達と話していて、ビタミンC点滴でぼろ儲けするのもいいなと思うので、闇落ちしたら医学を捨てて、ビタミンCクリニックを作ります。
ひとまず今は医学のモチベーションもりもりなので勉強がんばります。



結論:ちょっとAGAの勉強も始めたのは内緒。