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2021/08/24

医学部定員に感染症科、救急科の優先枠ができる、について感想

スミヨシです。

医学部の定員に「感染症枠・救急枠」ができるみたいですね。

【独自】医学部定員に感染症科・救急科の優先枠、23年度にも…専門医を育成


医学部に感染症科・救急科が新設
(読売新聞より)
明らかに新型コロナにおける人員不足を受けて、未来の感染症パンデミックに向けた政策だと思います。

まあ、感染症医は本当に少なくて人気の無い業務ですし、何とも兼ねていない、純粋な感染症医はさらに少ないと思います。
呼吸器内科専門の、感染症医、みたいな人が多いです。

個人的には、やってもいいとは思いますが、あまり褒められた政策ではないと思います。

そもそも、感染症医がなぜ少ないかと言われたら、膨大な勉強量が必要な上、儲けも少ない、労働としては「コスパの悪い」科目だからだと思います。
感染症は全身どこでも起こるうえに、珍しい病気も対応せねばなりません。
その割に、別に報酬が多いわけでもなく、地味な仕事が多いです。

また、感染症医の仕事にコンサル業務がありますが、実際に担当するのはこっちなのに、耳障りのいいことばかりいう、いけすかない奴」と思っている先生も多いです(偏見?)。
つまり、そもそも感染症があまりわかっていないので、困っていない、という先生が多いです。これはその先生が悪い、とかではないと思います。
そもそも感染症医に何を相談するべきかわからない、つまり、感染症の教育が研修医の時になされていない、また、身近に感染症医がいないから相談をしないまま、臨床を続けてきたという背景もあるかと思います。

お金持ちにはなれない、でもすごく勉強しなければならない、なのに、皆に煙たがれる、そういう仕事をしたいとは思わないでしょう。
私は今までの師匠が皆、感染症医でしたので、この道に憧れを抱いていますが、普通は感染症科なんて選びません。

だいたい、入学前に志望科を決めてしまうことは無理だと思います。
私、入学時には徳島県の地域枠で産婦人科志望でしたが、初期研修札幌で、今は感染症や総合内科してますし。
どれくらいの強制力を持たせることができるか分かりませんけれど。
なんなら、初期研修を終わってからすぐに感染症医として働く人数も、かなり少ないと思います。


勉強量減らす、業務内容変える、なんてことにならないので、唯一できることは、今いる感染症医に、インセンティブを付ける形だと考えます。
コンサルに対して報酬がつく、ICDの報酬が直接その医師につく、とか。

結局、仕事はやりがいではなく、報酬であるべきで、その報酬が美容形成などに勝るものであれば、絶対に感染症医の数は増えます。
国が感染症医を増やしたければ、それ以外にないと思います。感染症の勉強は果てしないので、報酬以外で希望人数が増えるとは思えません。

藁をもすがる思いで、医学部に入りたい若者が、将来、やりたくもない感染症業務で彷徨わないよう、祈るばかりです。。

ではまた。





結論:将来、感染症専門医の報酬があがるとかなったら、専門医とらない勢の私は吐くほど後悔するので、やっぱ今のままでいいです!!!!!!


2021/08/22

ムコダイン・ムコソルバンの使い分けの覚え方

スミヨシです。

内科をしていると、COPDの方で去痰薬を定期で飲んでいる方を見受けたりします。
実際、肺炎でも、去痰薬をルーチンで処方する先生も見受けられます。

普通に内科する分には、あまりここいらの違いを考えずに全例ムコダイン®でいい気もしていますけど、たまに、こだわりの強い先生もいらっしゃいますし、作用機序で使い分けをして患者に利益があるならその方がいいと思ってます。


作用の違い

カルボシステイン(ムコダイン®)
⇀分泌細胞正常化薬/気道粘液修復薬

アンブロキソール(ムコソルバン®)
⇀気道粘膜潤滑薬

なんのこっちゃという感じですが、ざっくり、ムコダインは粘液産生そのもの、喀痰量自体を減らす、ムコソルバンはサーファクタントを出して、喀痰を出しやすくする、でいいと思います。


カルボシステイン投与はCOPD急性増悪を減少させる


COPD患者に対してのカルボシステイン投与vsプラセボ
⇀急性増悪のリスク比 0.75
(Lancet. 2008;371(9629):2013-8.)

他の去痰薬との比較があるわけじゃありませんが、COPD患者への去痰薬はカルボシステインがいいかと思います。

COPD急性増悪予防や、サラサラの痰で量を減らしたい人にはムコダイン®で、キレの悪い痰にはムコソルバン®がよさそうです。




で、覚え方ですが、昔後輩の先生に教えてもらった覚え方を今も使ってます。

ムコダイン⇀ダイがdieで痰自体が死ぬ⇀減る。
ムコソルバン⇀ソルが剃るで、痰が剃るからキレがよくなる。

みなさんもこれでどうぞ!!さよなラクトリンゲル!!


結論:くろい かぜが ないている・・・という言葉を昔自分の妄想でつくったバンドの歌詞に採用したことがある。



2021/08/14

【オムニバス】妊婦のCovid-19・若年者のCampylobacter菌血症

妊婦のCovid-19

全国的に妊婦のCovid-19罹患者が増えているようです。
幸いにして、まだ私は妊婦の重症例はみたことはないですが、この分だと、いずれ対応せねばいけないかも、と感じております。

妊婦は早産リスクも高く、一応は重症リスクが高いことになっております。
重症例は妊娠中断が検討されるため、帝王切開やNICUの対応など考えると、小児科や産婦人科の人数や管理、設備が十分にないと、特に妊娠後期の患者受け入れは難しいと考えます。
妊婦や、その家族は十分に注意していると思いますが、体調にはくれぐれもお気を付けを。。

ロナプリーブは妊婦に対する臨床経験も少なく、随伴する重症リスクがなければ私は処方しない方がいいと思っていますが、みなさんはどうしてるんですかね。
ヘパリンはD-dimerも高値なことが多く、血栓リスクも高いと考えて予防量で投与しております。

あと久しぶりに、ワーファリンは妊婦禁忌だ、とか思い出しました。
ステロイドは普通に投与するけど、アクテムラとかどうしようかなあ、とか、考える時間はたくさんあったのに、対峙して少し焦る場面が多い、第5波の感想です。


Campylobacter菌血症


※症例は実際の症例を参考にデータや背景変更してます。
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18歳男性 下痢と発熱で救急受診。
3日前に自分で調理した焼き鳥をたべた。
⇀1日後、血液培養から らせん型のGNR検出。
電話するとすでに下痢は治まっていて元気。
さてどうしますか?
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たぶん、全国的に、研修医がいる救急での血液培養採取率って高くなってきていると思います。
あまり普通の内科外来なら血液培養をとられないような人でも、採取されている事も多く感じます。それがいいかどうかはおいておいて。

この症例は大昔、札幌で私ではない先生が担当して、病院に呼び戻して抗菌薬投与していました。
培養結果はCampylobacter jejuniが検出されました。
今の私なら電話連絡して経過観察にしていると思います。

細菌性腸炎でよいと思いますが、実際に細菌性腸炎でも健常者では、抗菌薬投与せずに改善することがほとんどです。
血液培養も不要だとは思います。
下痢症状が続く場合や、免疫抑制者、高齢者などはキノロンやマクロライドで治療でよいかと思います。

レジデントのための感染症診療マニュアルに記載があります。元論文のソース探したんですけどあまり見つかりませんでした。成書とかかな?

いずれにせよ、こういったケースは全国的に増えていると思っていますが、改善していれば、病院に呼び出してまた処方して、というのは避けてあげると医療経済的にも時間的にもいいかと思います。


うっすいうっすい内容なので一つにまとめておきました。
ドラクエモンスターズ1・2並みのスーパーボリュームでしたね。

雨すごすぎですよね。
奥さんの強い希望で、ずうっと、水位の上がっている川と、なぜか水面を飛び回っている大量のつばめ?みたいな鳥を眺めています。

ニュースで、台風で田んぼを見にいった人や、川を見にいった人が流された、みたいなのをたまに見ます。
いやいや、なんでそんな危ないことをするの、と思ってましたが、今の自分がまさにそれなのだなあ、としみじみ思いました。

おわり。


結論:俺が流されているのは川ではなく、奥さんの意見なのである。


2021/08/12

点滴の値段 早見表

スミヨシです。

研修医の先生から、

生食とラクテックって値段どっちが安いとかありますか?

と質問されました。

グーグル様に聞いてくれとか言いそうになりましたが、日頃から研修医には、医学は耳学問が1番効率いいから、何でも教えてくれそうな先生に何でも聞け、なんてかっこつけて指導してるのを思い出しました。
自分の中で正解は分かっているのですが、詳しい数字はいつも覚えていないので、まとめました


点滴の値段(500mlでの比較)



主要な点滴の値段





そういうわけで実はラクトリンゲル高いですね!
私が以前勤務していた病院では、効果が同じで安い酢酸リンゲルを使用するよう指導されておりました。

まあ、たかが数十円の違いですし、患者負担を考えたとしても、酢酸リンゲルでもラクトリンゲルでもいいかもしれませんけどね!

そういうわけで酢酸リンゲルをおすすめしましたが、ERになかったので普通に生食投与されました。そりゃそうだ!

ではまた。


結論:高乳酸血症では乳酸リンゲルは禁忌のはずだから熱中症には酢酸リンゲルがいいと思ってるけど、守ってるやつ見たことないし、指摘してもなんかすべったみたいな空気になるのはバグだと思う


2021/08/10

痙攣による乳酸アシドーシス

スミヨシです。


けいれんか失神かよくわからない病歴のときに、乳酸があがっているからけいれんかも、というのはまま救急で話題に挙がるかと思います。

(Presse Med.1998;27(13):604-7.)

この乳酸高値って短期間で改善するけど、アシドーシス起こしてもいいのか聞かれました。多分いいとは思うけど確信が持てなかったので調べてみました。


痙攣後の乳酸アシドーシス

結論として、あっていいと思われる。

ケースレポートはあるが、診療ガイドラインなどで検査内容に「乳酸アシドーシス」の記載はなさそうでした。

Acta Anaesthesiol Scand.2003;47(5):616-8.


UpToDate®のCauses of lactic acidosisの項目より引用

⇀大発作や運動の後、血中pHは6.8まで低下する可能性がある。しかしこのような患者の乳酸利用率は急速に増加し、320 mmol/hに達することもある。その結果、発作や運動が終了すると、血中pHおよび血漿中の重炭酸濃度は速やかに正常に戻る。

(NEJM. 1977;297(15):796. )

(J Appl Physiol. 1972;32(1):59. )

(Am J Physiol. 1992;262(1 Pt 2):R126. )

(Ann Intern Med. 1980;92(2 Pt 1):227. )


320mmol/hが早いのかわからん。。

とりあえず、高乳酸血症がある際に、アシドーシスがあろうがなかろうが、自然経過で改善するということでよさそうですね

乳酸アシドーシスがある場合は何か別病態があるかも、みたいな動きも多分不要かと思います。

個人的には代謝性アシドーシスまで来たしていたら、少なくともアシドーシス改善までは血液ガスフォローしていましたが、それもいらないかもしれませんね。


ふと、昔、よくわからない乳酸アシドーシスの鑑別に非痙攣性てんかんを挙げているのを目撃したことを思い出しました。

よく考えると非痙攣だから乳酸あがらないですよね。。だまされました。。

ではまた。


結論:高乳酸血症とカルテにタイピングすると勝手に高尿酸血症と変換されがち



2021/08/07

ミヤBMの好き好き大好きポイント4つ!!!

スミヨシです。


ミヤBM錠



内科医をしていたら、一度はミヤBM®のお世話になったことがあるのではないでしょうか。
下痢の患者で、最近は止痢剤使わない、って聞くけど、何か処方してあげなきゃ、となればこれはもうミヤBM®ですよね。
整腸剤というなんともまろやかな立ち位置がとっても好き好きミヤBM®の好き好き大好きポイントを連ねます。


①副作用がない




どんな薬も副作用がある、クスリはリスク、だなんて、勉強しますが、このミヤBM®には副作用がありません。いくら飲んでも無敵です。
飲み放題です。
いい効果はあるのに副作用はない、これこそが真の薬だと私は思います。



②エビデンスがない

副作用もなければエビデンスもありません。
ミヤBM®のなかにいるのは、宮入菌(Clostridium butyricum)です。
海外の整腸剤の研究は、LactbacillusやBifdobacterium、Saccharomycesがほとんどです。
でも日本にはそんな菌の入った整腸剤はありません。ミヤBM®はそれでもたくさんの医者が出しています。
それはつまり、ミヤBM®はエビデンスを超えた治療効果があると推測されます。



③製薬会社がすごい

ミヤBMはどこの会社が出しているかわかりますか。

当然、ミヤリサン製薬ですよね。

僕はミヤリサン製薬は本当にすごいと思っています。

なんと、ミヤリサン製薬会社は、ミヤBM®1本でやっている製薬会社です。
ミヤBM®屋さんです。
ミヤBM®に社運を何十年もかけ続けている意味不明な会社です。嫌いじゃないです。

なんか、ミヤリサンバーモンとかいう栄養ドリンク?も売っているらしいですが、多分1本も売れていないのでノーカンですね。

ミヤリサンバーモン




④名前の由来

ミヤBM®の名前の由来は知っていますか?


ミヤ:ミヤイリ菌
B:butyricum 
M:MIYAIRI


わかりますか?

ミヤイリbutyricumミヤイリな訳です。MBMです。
この構造はバイク川崎バイクBKBと同様です。
時代の先駆けが半端じゃないです。




以上です。改めてすごすぎる薬で引きますね。。。
これを機に、ラックビーとか出してる情弱のみなさんはミヤBM®に切り替えることをおすすめします。
さよなランゲルハンス細胞!!!!!!



結論:
間違いなく 
僕は 
ミヤリサンからお金もらっていい...
MBMヒィア...


2021/08/01

熱中症・熱射病について

スミヨシです。

私の心のふるさと、札幌。

夏はきちんと暑いのですが、湿気も少なく、30℃を超える日もそんなに多くはないです。
そういうわけで、沢山の救急車を見ている病院でしたが、ほんとうにまずい熱射病とかは見たことありませんでした。

ところが京都や福知山というところは、夏は暑すぎ冬は寒すぎの、およそ人が住んでいいとは思えない、過酷な地域です。
熱中症もバンバンいます。
てか、札幌にいてあまり気づかなかったですけど、日本って熱中症多くないですか?


僕がパチンコ屋経営してたら、
「高齢者の皆さま、夏は熱中症予防のために、涼しい当院で休憩ください!!」
みたいなキャッチフレーズ作るのに。
医療費削減できてパチンコ屋はもうかるので、みなさんちょっとこのキャッチフレーズ検討してみてください。



熱中症で入院になる人がちらほらいるので、今さらながら勉強してみました。
ぶっちゃけただのレビューのまとめです!!!!

※症例は実際の症例を参考にデータや背景変更してます。

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81歳女性
畑で倒れているところを発見され救急搬送
Afがあり、βblocker服用中
来院後全身強直性のけいれんあり。
JCS300 BT40.4℃ (直腸温)
対応は?
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熱中症

(NEJM 2019;380:2449-59)
(日本救急医学会 熱中症診療 2015)
(Arch Intern Med. 2007;167(20):2170-6. )
(Br J Sports Med. 2005;39(8): 503–7.)

熱中症の分類

熱中症は欧米では大きく4分類

熱失神 立ちくらみ、失神
熱痙攣 筋痙攣 38℃以下 水分補給のみで塩分摂取していない
熱疲労 細胞外液減少、悪心、嘔吐、頭痛 38-39℃
熱射病・日射病 40℃以上 中枢神経症状+

日本救急医学会ではこのように分類

Ⅰ° めまい 立ちくらみ 生あくび 大量の発汗 筋肉痛 こむら返り 意識障害無し
Ⅱ° 頭痛 嘔吐 倦怠感 虚脱感 集中力や判断力の低下
Ⅲ° 次の3つのうちいずれかを含む。
・中枢神経症状 ・肝、腎機能障害(入院加療が必要なもの) ・血液凝固異常(これはⅢ°の中でも重症)


また、原因によって2種類に分類できる。

古典的熱中症(clasical heat stroke)
⇀高温環境でおこるもの。
高齢者、屋内で多く、数日単位で悪化。予後不良
労作性熱中症(exertional heat stroke)
⇀運動で起こるもの。
若年で多く、屋外で多く、数時間での悪化。予後良好。

熱中症のリスク

・生物学的要因
高齢者 脱水 肥満 糖尿病 心疾患 アルコール多飲 
精神疾患 ポリファーマシー
環境因子
空調がない 低所得 寝たきり 要介護
社会的孤立 外に出歩かない、交通手段がない 建物の最上階
・薬物
▼皮膚からの熱吸収を促進
αアドレナリンアゴニスト  抗コリン 心機能低下(βB、CCB、抗精神病薬) 
▼循環血漿量低下
利尿薬 下剤 アルコール
視床下部機能低下
フェノチアジド(クロルプロマジンなど)
ブチロフェノン(ハロペリドール)
抗うつ薬
MAO阻害薬
▼その他
抗甲状腺薬 サリチル酸

治療

速やかな冷却、脱水補正、臓器障害の治療、中枢神経合併症の治療

霧吹き+扇風機で気化熱。
氷、アイスパックなどを首、腋窩、鼠径部に。
直接氷水につける→したことない。ERではなかなか難しい?
冷却輸液は有効性を示した論文はない

40.5℃以上は予後不良
38℃以下になれば中止。医原性低体温を惹起する。


アスピリンやアセトアミノフェンは熱中症患者には効果がなく、むしろ臓器障害悪化のリスクあり、使用しない。
→異常時指示に注意




まあ、実際分類とかはおいておいて、冷却しつつ、意識障害あれば、SAHなど除外で頭部CT、みたいな感じですかね。
冒頭の症例はデータや性別、年齢などいじっていますが、痙攣はほんとです。
実はあせりました。
入院後再発はありませんでした。
私の師匠は札幌の熱中症は全例、熱中症以外の疾患がないか注意しろ、と言われていました。
そんな札幌は、ストーブの普及率が高く、家屋の気密性が高いので、冬場にCO中毒合併の熱中症が来ます。こわいですねえ。



ではまた!



結論:サウナも熱中症みたいなもんなので、絶対体に悪い。パチンコの方が身体にいい。