2021/12/31

2021年お気に入り記事 BEST5

スミヨシです。

2021年もいよいよ終わりを迎えようとしてますね。
今年はそれなりにブログ更新したかな、なんて思います。
論文書く書く詐欺でケースレポート途中で投げ出してるので、2022年こそはちゃんとします。

あと病院年越しも回避しました。
あいかわらず1月1日から勤務ですけどね！
結局専門医持っていない内科ガチ勢に会う、というのはできませんでした。
コロナ禍ですし。。

てかそんな人いるのかな。。

そんなこんなで年も明けようとしていますが、今年書いたブログの中から、私のお気に入り記事ベスト5を紹介しようと思います。
閲覧数とかではなく、ただただ、私の好きな記事を紹介していきます。

第5位この症例は治療しなくて大丈夫？

第5位はこの記事です。大きな声では言えませんが実は宮迫さんのyoutubeはそれなりに見ていて、その動画の中で出てきたデータに反応した記事です。
なんだか内科ガチ勢らしさが出てて、僕がスーパー有名内科医なら確実にバズっただろうなあという内容です。

第4位肉アレルギーの人がいたら聞くこと

第4位はこの記事です。
Twitterで某先生に紹介されたときはちょっぴり焦りました。
ぶっちゃけその先生のブログを参考にしていたので。。
僕がスーパー有名内科医なら確実にバズっただろうなあという内容です。

第3位アナフィラキシーに対するH2Blockerは必要？

第3位は何とは無しに書いたこの記事です。
実はこのブログの、Google検索からの流入数が多いのがこの記事なのです。
ガスポラ、と調べると上位に表示されていた時期があったんですね。
僕がスーパー有名内科医なら確実にバズっただろうなあという内容です。

第2位職場変更！J-osler ドロップアウト王手！！

第2位はこの記事です
こじらせてて好きです。
僕がスーパー有名内科医なら確実にバズっただろうなあという内容です。

第1位ミヤBMの好き好き大好きポイント４つ！

第1位はミヤBMへの愛を語ったこの記事です。
白状しますが、自分のブログってあとから読み返すと吐きそうになるんですよね。
自分の文章って気持ち悪いんですよね。
でもこのブログの中で唯一、この記事だけは笑顔になれるんですね。
僕がスーパー有名内科医なら確実にバズっただろうなあという内容です。

以上です。
正直、自分にしては飽きずに続けられているなあ、という感じです。
グルメの記事とか正直もう不要だしこのままガチ内科ブログで運営します。
グルメブログはまたあたらしく作りますかね。。
では良いお年を。

結論：何年ブログやろうともリアルワールドでブログの話ふられるとなぜかめちゃくちゃ恥ずかしい

2021/12/29

【症例】85歳女性血圧低下・痙攣・腸管虚血の無い乳酸アシドーシス

スミヨシです。

あっという間に2021年も終了ですね。

個人的には久しぶりに総合内科をして、初診などをして、久しぶりにいろいろな範囲の勉強をした1年でした。

去年はまさにコロナ漬けだったので。。

来年京都市に戻ると、しばらくは総合内科をメインで行わないはずですが、総合診療スピリッツを絶やさずに医療に臨みたいものです。

札幌で総合内科をしていた時に、出会った症例をふと思い出したので今年最後の症例にします。

※症例は実際の症例を参考にデータや背景変更してます。

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85歳女性　

3日前から体調が悪い

明らかなバイタル異常は無いが、

pH 7.1 HCO3- 7 PCO2 20 Lac 15

痙攣はしておらず、チアノーゼなどもなし

血糖100 尿ケトン陰性

CTで腸管虚血なし

さて次の検査、問診は？

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確か総合内科1年目の時の症例です。

血圧低下が無く、血圧低下・痙攣・腸管虚血の無い乳酸アシドーシスの鑑別、どれくらい浮かびますか？

僕の中ではこの時点での鑑別は、

VitB1欠乏と、メトホルミンの副作用のいずれかかなあ、と思います。

あとはSGLT2阻害薬の正常血糖DKAとか？

でも乳酸そこまであがるか疑問ですね。

VitB1欠乏は、たぶん不思議な力でピルビン酸がアセチルCoAになれずに乳酸がたまるという機序ですね。たぶん。

メトホルミンも不思議な力でブドウ糖⇀乳酸を増やしたり、肝臓の糖新生を減少させたりで、乳酸がたまるんですかね。

ここはまあ、僕にとってどっちでもいいところです。。

で、この人は、VitB1は問題ありませんでした。

医者にかかっていない方で、最近体力が落ちてきて、施設入所を検討。

↓

医者にかかると、HbA1c 7.2%

↓

2週間前にメトホルミン開始

という病歴でしたので、メトホルミン中止、一応ラクトリンゲルではなく、酢酸リンゲルで補液してたらいつの間にか意識など改善しました。

そういうわけで、珍しい、メトホルミンの乳酸アシドーシスでした。

メトホルミンは3錠分3で開始されていて、特に過量でもないですが、そもそもこの年齢のHbA1c 7.2%に治療が必要だったのか、あと、高齢の方にメトグルコを出すのをどこまで許容するか、て部分かと思います。

個人的に高齢者もメトホルミンでよいと思いますが、日本で医療をやる以上、注意は必要ですね。

相当珍しい例ですし、まあぶっちゃけ、乳酸アシドーシス起こっても致死的にならなかったよな、という経験から、メトホルミンの乳酸アシドーシスに過度にビビるな、というのが個人的意見です。

なお、メトホルミンによる乳酸アシドーシスは4.3/10万人年、とのことで、相当レアです。

あまりこの副作用を恐れるのもよくないですね。

(Cochrane Database Syst Rev. ;2010(4):CD002967.)

この症例、メトホルミン中止、DMの治療もいらないんじゃないですか？という提案をしてかかりつけに戻しましたが、カムバックしてきました。。

なぜ戻ってきたか？

それはまた次回。

大晦日と年始には全然医学に関係ない更新をしたいと思います。

ではまた。

結論：よいお年を、という挨拶を大晦日に言ってはいけない、って誰が言い始めたか不明だが、本当かもしれないので、みなさん、良いお年を。

2021/12/26

m3.comの「第一選択薬はメトホルミン」の推奨消えるって記事は本当？

スミヨシです。

本当は線維筋痛症のことを書くつもりでしたが、ちょっと後回しで。

米国糖尿病学会(American Diabetes Association:ADA)の糖尿病の標準治療に対するガイドラインが発表されました。

それをうけて、m3.comで、こんなタイトルの記事が出ていました。

「第一選択薬はメトホルミン」の推奨消える

えー。。ちょっとかましすぎじゃないですかね？？

Twitterでも多くの方がこの記事を取り上げていていましたが、元論文を読んでいない人も多そうだったので、目を通してみました。

Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes—2022

ADA 糖尿病ガイドライン2022 薬剤選択について

(画像みにくければhttps://diabetesjournals.org/view-large/figure/4045600/dc22S009f3.tif)

この図が新しいガイドラインの推奨、ということです。

ひとまず、この図をみても基本は第一選択メトホルミンです。

原文は「First-line therapy depends on comorbidities, patient-centered treatment factors, and management needs but will generally include metformin and comprehensive lifestyle modification. 」

ひとまずはメトホルミン＋包括的な生活習慣の改善です。

メトホルミン以外を1stにする場面？

m3の記事の論調では、場合によっては、メトホルミン以外を1stという選択肢も出てきたとのことです。

ASCVD(アテローム性動脈硬化性心血管疾患：冠動脈疾患や脳卒中、末梢動脈疾患など)の既往もしくはハイリスク（55歳以上で冠動脈、頸動脈、または下肢動脈狭窄が50％を超える、または左心室肥大のある患者など）、心不全、CKDの患者群がそれにあたります。

これらにはSGLT2阻害薬投与やGLP1作動薬が好ましい、とのこと。

ただ、原文を読んだニュアンスとしては、これらリスクのある患者でのSGLT2阻害薬・GLP1作動薬は、血糖コントロールにかかわらず、予後を改善するので治療強化の必要がなくても投与するべき、といった感じでした。

ただ、メトホルミンを投与せずにすっとばすべき、とまでは書いてないように思います。

ようするに、心不全やCKDのある糖尿病患者が、メトホルミン投与でA1c 6.0%になったからよかった

ではなく、

メトホルミンだけで糖尿病自体をコントロールできているとしてもSGLT2阻害薬、GLP1作動薬を積極的に投与しなさい

という意味ですかね。

そういう意味ではこれら患者はメトホルミン入れる入れないにかかわらず、SGLT2阻害薬、GLP1作動薬を投与すべきなので、1st choiceはこっち、という解釈もできなくないですが。。

まとめ

個人的には、メトホルミンがそもそも死亡率低下や合併症抑制のアウトカムがありますので、これらリスクのある患者には最初からメトホルミン＋SGLT2阻害薬を投与、という形をとる、ということだと思います。

これには賛成です。

そういうわけで、私の中の答えは、

m3はタイトル大げさに言いすぎ！！！

ですね。

いろんな解釈があっていいと思いますが、メトホルミンの立ち位置は揺らいでいません。

そして、もう、SGLT2阻害薬を入れない管理はそれなりに勇気が必要になってくるかもしれません。

職業柄、高齢者診ることが多く、体重減少がネックですが、それが問題にならない人には使わないといけない場面が多いはず。

ではまた。

結論：メトホルミンを使用せずSU剤ばっかり使用する医師と、SGLT2阻害薬を頑なに使用したがらない医師は本質的には似ている。

2021/12/23

線維筋痛症に絶食療法？

スミヨシです。

線維筋痛症疑いで絶食療法をされた、そのあとからずっと体調が悪い、という患者がいました。

診断があっているかどうかはともかく、絶食療法、というのが聞いたことが無かったので調べてみました。

線維筋痛症における絶食療法

(Clin Rheumatol.2007;19：24-30.)

基本的に、線維筋痛症に対しては、説明と、鎮痛薬、抗うつ薬などの薬物治療を行う。

抵抗性の患者に対して、選択肢にあがる？

UpToDate®や多くのレビューなどには記載がなく、注意。

方法

画一された方法があるわけでは無さそう。

日本の文献では、1979年の山本らのものが引用されていることが多く、慣習的な方法と思われる。

(Psychother.Psychosom.1979;32:229-40.)

原著読めなかったので、違う文献から引用

(Clin Rheumatol.2007;19：24-30.)

・絶食期間は10日間

開始2日前に5分粥、1日前に3分粥　

終了後1日目に3分粥、2日目に5分粥、その後は普通食

・水分摂取は自由

ジュースは、リンゴジュース、ニンジンジュースのみ可

・点滴

アクチット500mlにネオラミン3B１Ａ，アデラビン９号１Ａ混注したものと，アクチット500ml計1000mlの点滴を行う

海外の文献はドイツのOtto Buchinger氏が考案のものが使われている印象

(Forschende Komplementärmedizin. 2002:189–199.)

こちらは、

1-2日間の果物やジャガイモなどで800kcal/day 単食

↓

経口下剤であるNatrium sulfuricumを飲みつつ、2-3Lの水分と、野菜スープを飲む。350kcal/dayを目標に7-8日間のカロリー制限

↓

終わった後はリンゴをゆっくりと食べる。

野菜中心の食事をしつつ3日間ほどかけてもとのカロリーにもどす。

結果

15例の線維筋痛症に施行し、VAS(視覚アナログスケール)ベースで、疼痛のスコアリング

⇀10例が有効であった。

疼痛の改善は絶食開始、３日目頃より得られ、４・５日目に一旦痛みが再燃したのち、飢餓感が表れる６・７日目頃より急速に軽快していく。

2例はdrop out

一人は空腹に耐えきれず、もう一人はスルピリドによる薬剤性パーキンソニズム出現、とのこと。

(Clin Rheumatol.2007;19：24-30.)

尿ケトンが出まくってたり(13例中11例)、refeedingのことを考えると、内科医としてはとても勧められたもんじゃないと感じてます。

これで病院受診が終了したならいいですが、そのあたりの言及はありません。

何科の先生がこれを実際にやっているかは興味深いです。

海外のものもありました。

こちらは、アンケート(FIQスコア)ベースで評価

短期的にはすぐれているが、長期的には効果はないかも

(Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:908610. )

実際線維筋痛症の加療は患者にとっても医療者にとっても大変だと思いますので、何かにすがる気持ちはわかります。

ちゃんと勉強もせずに否定もよくないので、次は線維筋痛症をまとめようかと思います。

結論：中学生の時、毎週金曜日がカレーで嫌だったのでハンガーストライキを決行したが普通に食事抜きになって損しただけだった。

2021/12/20

【オムニバス】第0脳神経「終神経」・SIADとSIADH・処方のバリケード

スミヨシです。

今日はアカデミックなことは何一つありません。

うすいうすい内容なのでオムニバス形式です。

第0脳神経「終神経」

第0脳神経って、いうのがあって、しかも名前が「終神経」らしいです。

くそかっこいいですよね。

まず、0って最強感ありますよね。

BLEACHの王族特務・零番隊にしても、

ワンピースのサイファーポール"イージス"ゼロにしても。

しかも名前が"終"神経ですから。

ゼロなのに終わりて！

マーベラスかっこいい！！！

Twitterで見つけました。特に役立ってはいないので医学的には覚えなくてよさそうです。

SIADとSIADH

SIADHとSIADって言葉使い分けていますか？

SIADH：syndrome of inappropriate antidiuretic hormone

SIAD：syndrome of inappropriate antidiuresis

SIADは水利尿不全により体内水分貯留を生じるために，低張性低Na血症を呈する病態の総称で、その中に、ADH上昇で水貯留の起きるSIADHが含まれる、でいいんですかね。

まあ、UpToDate®様に載っていないのでどうでもいいですね！！！

誰が言い出したんや！！！

※追記

2024年現在、もはや私はSIADと言っています。

処方のバリケード

処方をして、その副作用で処方が増えていくことを、処方のカスケードと呼びます。

NSAIDs⇀浮腫⇀フロセミド⇀低カリウム⇀K補充

みたいな。

これを防ぐ試みを、処方のバリケードと私個人は呼んでいます。

語感といい、意味といい、気にいっていますが、全然広がりません。

みんな使ってください。そして広まった暁には、私がその考案者だと名乗り出ます。このブログが証拠です。

副作用に処方を出すのはやめましょう！

すすめよう！処方のバリケード！！

ではまた。

結論：もっと流行らない、処方のバリヤードという表現も存在する

2021/12/17

【症例】60歳女性胸に変な線ができている

スミヨシです。

知ってたはずなのに、忘れていて、後日診断が分かった症例がありました。

主訴一撃のはずなのですが、、

※症例は実際の症例を参考にデータや背景変更してます。

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60歳女性

新型コロナワクチンを接種

次の日から左胸に索状物をふれるようになった。

(画像は参考)

(Tidsskr Nor Laegeforen.2018;138(9). )

診断、対応は？

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まあ、感覚的に、危ない病気ではなさそうかな

ワクチン打った後だし静脈炎みたいなやつ？

しかしこんなときにできる？

みたいな感じで悩みました。

本人の希望もあり、乳腺外科に行ってもらったらすぐに診断つきました。

しかも、聞いたら、それ知ってるやつじゃん、となりましたが。。

知識は引き出せないとなんにもならないですね。。

モンドール病(Mondor's disease)

(Intern Med.2018;57(18):2607-12.)

体表に触知可能なひも状の硬結を呈する疾患

良性の血栓性静脈炎

狭義？オリジナル？もともと言われていたモンドール病は、

胸腹壁前外側に出来るものだそうです。

部位は他に、陰茎背側・腋下手術後の上腕中部で発生します。

有病率

乳腺領域のものは、発生率0.07-0.96%

女性:男性＝9:1から14:1程度

中年女性に多い

(Breast Dis.2015;35(1):73-6. ）

危険因子

外傷、筋緊張、手術、乳房生検、衣類や包帯による静脈圧迫、静脈内麻薬、炎症など

治療

4-8週間で改善

場合によってはNSAIDsなど使用

というわけで、知ってたらなんて事の無い疾患です。

ワクチン接種後、というのは興味深いですが関係は不明です。

ワクチン接種3回目も続々とはじまるでしょうし、もしかしたらこのような症状が増えるかもしれません。

私は例によって写真を撮り忘れました。。

学会発表などの許可はとりましたが写真なしで発表できるわけもなく、てな感じです。

ではまた。

結論：モンドールチーズはマジでうまい

2021/12/14

「ハーフニカルジピン」は静脈炎を減らす？

スミヨシです。

救急でSAHや大動脈解離など来た場合、まず降圧、という場面ではニカルジピンを使用する場面が多いと思います。

札幌で救急をしているときには、ニカルジピンは原液で使用していましたが、他病院に転院の際に、ハーフで投与してください、と言われる場面がありました。

よく使用されるハーフニカルジピンは、

ニカルジピン 20mg/20ml+生理食塩水 20ml

合計40mlで持続シリンジにつなぐ、という方法です。

調べてみると、ハーフニカルジピンにするのは、静脈炎を減らすため、とありますが、実際には上級医の先生の好みで使っているのかなあ、なんて思っていました。

というわけで、ハーフニカルジピン、調べてみました。

ニカルジピンによる静脈炎

わが国でのニカルジピンによる末梢静脈炎発生率は25.7%-31.8%程度

(J Pharm Health Care Sci. 2017; 43(1): 45-52.)

(J Pharm Health Care Sci. 2012; 38(9): 541-6.)

ニカルジピン投与14時間以内に多い

(Am J Med 1988;85(3):331-8.)

米国の添付文書では、12時間ごとのカテーテル差し替え推奨

ニカルジピンの希釈

▼添付文書(日本)

0.01%-0.02% で希釈(1mlあたり0.1-0.2mg)

メイン点滴 45ml/h+ニカルジピン原液5mg/hでちょうど0.01%

▼UpToDate®:適正濃度 25mg/250mlで記載

▼the ICU BOOK 記載なし

▼ICU/CCUの薬の考え方、使い方「原液で使用」

投与量や投与時間、速度で静脈炎発生率はかわる

(J Pharm Health Care Sci. 2012; 38(9): 541-6.)

(J Pharm Health Care Sci. 2017; 43(1): 45-52.)

九州大学ICUでの後方視的研究

血管障害発生群(n=14)vs非発生群(n=27)

投与時間：40.99h vs 9.58h

相投与量：271.57mg vs 36.67mg

投与速度：50.52ml/h vs 40.00ml/h

濃度も関係あるかも

(J Pharm Health Care Sci. 2017; 43(1): 45-52.)

福岡徳洲会病院の後方視的研究

希釈率 4.23倍以上かつ、投与期間24時間以内は静脈炎低リスク

結局、メインの点滴がないと、希釈率は上がらないですし、ハーフにする意味がどれくらいあるかはわかりません。

単独ルートで投与の場合には多少静脈炎を減らせるかもしれませんね。

ではまた。

結論：ピザのハーフ&ハーフで、いろんな味を楽しめるようにした奴は天才そのもの

2021/12/08

COPD急性増悪に対する、CRPを指標にした抗菌薬投与を誰に使うか

スミヨシです。

カンファでCOPD急性増悪の患者に対しての抗菌薬が話題になりました。

CRP1くらいなので、これなら、抗菌薬不要では、みたいな話をしてましたが、果たしてそうでしょうか。

「CRPでCOPD急性増悪に対する抗菌薬投与を減らすことができる」

というフレーズだけが先走りしている感もあったので改めて元論文を読んでみました。

C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations

(NEJM. 2019; 381:111-20)

2019年のNEJMから

多分これのことだと思います。

まず、先行文献でわかっていることに

「CRP≧4以上かつ、膿性痰があるCOPD急性増悪は、抗菌薬なしだと、63.8%が治療失敗する」があります。

本文中でも記載ありますが、この論文が前提だと思います。

(Chest.2013;144(5):1571-1577. )

で、上記論文では、軽症、中等症を対象にしており、入院患者は除外されています。

そんなわけで、こっちのNEJMの論文もセッティングは外来です。

そのうえでイギリスの外来のCOPD急性増悪で、

・CRP 2以下は抗菌薬を処方すべきではない

・CRP 2-4 で膿性痰のある患者は抗菌薬投与が有益かも

・CRP 4以上は抗菌薬投与が有益である可能性が高い

という推奨のもとに、

CRP検査を行い、抗菌薬投与を行う群vsCRP測定しない通常群

Primary outcomeは

・4週間以内のCOPD急性増悪での抗菌薬使用

・2週間時点でのClinical COPD Questionnaire

です。

Clinical COPD Questionnaireは症状の質問票で、点数が高いと、COPDの症状が強い、という解釈でよさそうです。

0-6点で、10項目あり、0点は非常に良い、6点は非常に悪い

結果

抗菌薬使用は

CRPガイド群vs通常群：57.0% vs 77.4%

CRPガイド群が有意に抗菌薬使用が減っている。

Clinical COPD Questionnaireは

CRPガイド群が平均-0.19点と症状改善につながっている。

secondary outcome

色々ありますが興味深いのだけ。

CRPガイド群は325人、通常群は324人だが、

抗菌薬投与はそれぞれ、158回、234回とCRPガイド群の抗菌薬処方数が減っている。

抗菌薬副作用は両群で有意差はなかった。

とまあ、ざっくりこんな感じですか。

COPD急性増悪だけど、入院は必要なさそう、という患者もそこそこはいるはずです。その中で、また来てほしくない、悪化しないようにAMPC/CVA+PSLを処方することが多いけど、それをもう少し考えてみよう、とそういう内容だと思っています。

とりあえず、日本とイギリスの入院の閾値や、かかりつけ医制度の違い、抗菌薬の入手のしやすさ、などあるので一概にはいえないですが、入院患者や、明らかに肺炎像のある患者に使用していいデータではないとは思います。

っていうのを、ちゃんと言えたらよかったのですが、内容をきちんと把握してなかったのでスルーしちゃいました！！！

自分もそうなのですが、周りの若手の特徴として、有名論文はどこかの医者や医者ブロガーや医者ツイッタラーが読んでくれるので、その文面やフレーズだけ覚えてしまって、どの患者に使えばいいのか、が抜けていることが多いな、なんて思います。

自分が3-4年目のとき、研修医には自分で論文よまなくても誰かが読んでくれるから、ブログとTwitter探しまくれ、と教えてました。

ただ、指導医の立場になると当然、そういうわけにはいかないですね。

頑張りまくりマクリスティ！！！！バイチャロス！！

結論：義理の父がタバコ吸っていないのにCOPDと診断されていて吐きそう

2021/12/05

バクスミー®はつかいどころがあるかも

スミヨシです。

新薬の情報とかって皆さんどうしてるんでしょうか。

私が3年目、総合内科医として赴任した際、それはまあ、なかなかの薬剤説明のオファーがありました。

そりゃまあ、当然です。今まで総合内科のまともな医師がいなかった病院に、突如3年目の医師が現れたんですもの。

いいお客さんか、あるいは鴨か、あるいはネギか、それはそれはたくさんの製薬会社からの薬剤説明のオファーがありました。

医師3年目のとある日、薬のデギュスタシオン(金芳堂)という岩田健太郎先生の著書のあとがきをみて、感銘をうけました。

内容としては、神戸大学感染症科ではMRとの面会禁止、彼らは商売のプロであって、その素人であるわれわれ医師は簡単に手玉に取られる、という内容でした。

・・・なんか違う気もしますが、そうとらえました。

それからはすべての製薬会社の面会をお断り、そうこうしているうちにコロナ禍になったのでもう私には新薬の説明など来ないでしょうね。

実際この選択は正しいと思っています。

困ったときに、つい名前だけ知っている薬剤に手が伸びることは少し止まるようにはなりました(たとえば、新規に時効型インスリンを出すときに、以前はランタスを出していました。今は薬価からグラルギンにしています。)。

そんなこんなで、新薬は基本使わずのスタンスをとっています。

でも最近はCovid-19の影響で、使わざるを得ない新薬もあります。

そうなってくると、まあ、MRから直接話を聞かなくてもいいとしても、他の新薬の情報とかも、頭に入れておいていいのかも、なんて気になっています。

で、この前、ボスから、バクスミー®の話を聞きました。

バクスミー® HP

ざっくり、低血糖時の応急処置で使う、点鼻薬のグルカゴン製剤です。

もともとグルカゴンには注射がありますが、こちらの方が使いやすいですね。

もろもろ提示されているデータ的には、まあ、いずれにせよ低血糖発作を起こしたら、病院に相談なることも加味すると、応急処置的にはよいと思いました。

いや、データ出せ、てなるかもですが、そんなに大した比較試験もできませんし、なんか製薬会社の回し者になりそうなので、割愛で。。

特に、意識障害を起こす低血糖を起こす方や、小児では周りの方が使用できるのでいいかも、なんてぼんやり思っています。

で、まあ、こういう薬の情報、てか、医学の情報はTwitterで調べる時代なので、調べてみましたが、まま評判は良さそうですね。

薬価は8000円台と割高ですが、刺さるポイントはありそうです。

覚えておけばエピペン®みたいに使いどころのある薬だと思います。

あ、とくに開示すべきCOIはありませんのであしからず。

もちろん、古い薬はデータがそろっていて実績があるからこそ今も残っているのです。

新薬に飛びつかない医師でいたいですが、全く知らずに否定せずに、というスタンスも大事ですね。

ではまた。

結論：正直、接待されていたお医者さんたちはうらやましい

2021/12/02

急性胸部症候群

スミヨシです。

EM Allianceという、ERの若手の先生方が中心となって、文献紹介したり、イベントを行ったりしている集団がいます。

そこのメーリングリストはぜひ登録すべきです。

で、毎月症例問題がありますが、10月の問題が興味深いものだったので、紹介です。

タイトルはネタバレですが、聞いてピンとこないならまずは症例を診てみてください。

EMA症例126：10月症例　21歳男性（ウガンダ人）胸痛

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急性胸部症候群、恥ずかしながら、初めて聞きました。。

知らない病気はまだまだありますね。

ネーミングだけだと、なんかあんまり大したことなさそうな疾患ですが、それなりに大変な病態のようです。

日本の真の首都、京都で医療をたしなむものとしては外国のcommon diseaseも勉強する必要がありそうなので調べてみました。

急性胸部症候群

Acute chest syndrome 、略してACS

急性冠症候群とややこしいですね

鎌状赤血球症患者の、発熱もしくは呼吸器症状もしくはその両方を呈し、胸部Xpで新規浸潤影を指摘できるものです。

（Br J Haematol. 2015;169(4):492-505. ）

そもそもが、鎌状赤血球症の症状の中でも、Acute painful episodesと呼ばれる血管閉塞による疼痛発作が有名です。

典型的には、疼痛発作で入院してから48-72時間以内に発生

(Chest.2000;117(5):1386-92.)

急性胸部症候群の症状

上記の通り、発熱、胸痛、呼吸器症状が主。

腕や足の痛み、肋骨の痛みのことも。

(NEJM.2000;342(25):1855-65.)

治療

・疼痛管理

・輸血

・抗菌薬

・輸液や酸素投与

・VTE予防

・疼痛管理

経静脈的にモルヒネ投与(0.1-0.15mg/kg)

可能であれば30分以内に。

(JAMA.2014;312(10):1033-48. )

・輸血

早期の輸血は人工呼吸器装着、死亡のアウトカムを改善する。

(JAMA 2011;305(9):893–902)

重症の場合には交換輸血も考慮。。

・抗菌薬

推奨されているものはあまり少ないが、第3セフェム＋マクロライド、が選択されることが多い模様。

・VTE予防

過粘稠なので、ヘパリンでの予防が推奨される。

マジででくわしたら、血液内科の先生に泣きつきたいところですが、別に血液内科の先生が慣れている、とは限らないですもんね。。

日本の中心、京都に住むものとして、もしでくわしても最低限対応できるように備えられたらなあと思いました。

ではまた。

結論：京都の人は冗談抜きで、マジで、首都は京都と思っている

2021/11/27

総合内科は腫瘍関連苦手ですよね？

スミヨシです。

ちょっと最近忙しくて(11月初旬)、ブログのストックが無くなりそうな感じですので、緩い話題で。

今日はあまり学術的な内容ではありません。

札幌にいたときは、血液内科や呼吸器内科などが活発な病院ではなかったので、癌関連、抗がん剤関連、FNなどを見る機会が少なかったです。

京都に来て感染症科に所属してから、そして腫瘍を診る科が活発な環境になってから、良くこれらを見るようになりました。

勝手に思っていますが総合内科の弱点の一つに腫瘍が苦手、ってのがあるのではと思っています、

勿論、セッティングによると思いますが。

とくに抗がん剤の、副作用に髄膜炎、間質性肺炎があるシリーズは覚えられないですね。。

アテゾリズマブ(テセントリク®)、ペムブロリズマブ(キイトルーダ®)に髄膜炎、脳炎があるというのは色々あって覚えました。

肝心の、それぞれが何の癌に効くのかは、全然答えられません。。

あと、こういう人たちが来ても抗菌薬とか抗ウイルス薬いれない、というムーブは難しそうですね。。

ほんと、部位を問わない腫瘍内科の先生はすごいなと感心するばかりです。

結論：抗がん剤の名前も今のAKBの顔も、多分2-3種類しか認識できない。

2021/11/24

蜂窩織炎の治療期間は？

スミヨシです。

カンファレンスで蜂窩織炎の治療期間の話題になりました。

研修医の先生が、局所症状改善してから3日間の投与、といっていましたが、それって古典的？かなという話題になりました。

四肢、とくに下腿の、一般的な蜂窩織炎とおもっていただければ。

蜂窩織炎の治療期間

IDSAガイドライン

The recommended duration of antimicrobial therapy is 5 days, but treatment should be extended if the infection has not improved within this time period (strong, high)

⇀ひとまず、5日間が推奨

(Clin Infect Dis,.2014;59(2):e10–e52）

ただし、元文献はLVFX500mgを使用して、5日間vs10日間で、アウトカムに差がなかった、という内容

(Arch Intern Med. 2004;164(15):1669-74.)

JAMAのCellulitisのレビュー

5-10日間の治療

24-48時間で疼痛、発赤、熱感が改善傾向になければ治療たてなおしを検討。

イブプロフェン併用で症状ははやく治まる。

(JAMA.2016;316(3):325-37. )

サンフォード(2020 日本語版)

入院患者：10日間

外来患者：

PenicillinVK or CEX⇀7-10日

AZM⇀5日

LZDorTZDorDelafloxacin 5-14日

レジデントのための感染症診療マニュアル

治療期間の記載なし

日本のガイドラインはわかりませんでした。。

あるの？

私はキリがいいし、7日間治療をしてますね。。

ただ、多少症状がのこっていても7日でやめてみてます。

血液培養陽性の場合には14日行くこともありますが。

炎症がのこっていても、5日間で治療終了、実はしたことないので、軽症の方からやってみようかなあとは思っています。

局所所見改善してから3日間、って意外と記載が見つかりませんでした。

気持ちはわかりますけどね。

ではまた。

結論：蜂窩はハチの巣って意味なんだよね、っていうくそつまんねー蘊蓄に食いついてくる女の研修医は、逆に誰にでもいい顔しているというスクリーニングが存在する。

2021/11/21

溶連菌咽頭炎やインフルエンザの診療が、ロストテクノロジーになるかも

スミヨシです。

Covid-19の流行が始まって、もうじき2年ですね。

救急や内科外来はすっかり様変わりして、特に、「かぜ」を引く患者数は激減したかと思います。

そして、そういった症状の方も、Covid-19を疑い検査することになるでしょう。

そう、咽頭炎も副鼻腔炎も、上気道炎も、肺炎も、ひとまずはCovid-19を疑い、その結果が出てから考える、という診療がメインになっている感があります。

まあ、それ自体は致し方なし。

で、初期研修医と話していて、思うのが、市中の研修医すら、かぜ診療がうまくない、というか全然経験が無いですね

そりゃまあ、毎年インフルで忙しい、年末年始の救急外来がコロナ禍で、めちゃくちゃでしたから。

この前、京都と福知山合同で、インフルエンザのレクチャーをさせて頂いたのですが、インフルエンザを診たことのある研修医はいませんでした。

すごいことですよね。

煽りとかではなく、時代がかわっているのかと思います。

以前、若年者の発熱で救急から相談がありました。

20代の男性、39℃の発熱と咽頭痛

咳はなく、前頸部に圧痛あり

新型コロナの接触はなさそう。

で、咽頭を診たら、白苔を伴う腫脹発赤がありました。

ちょっと、Centorスコアど真ん中過ぎましたが、指導もかねて迅速検査採りましたが、やはり陽性でした。

A群溶連菌咽頭炎の診断でアモキシシリン処方して帰宅となりました。

研修医の先生からは尊敬（？）されましたが、コロナ以前なら当たり前にいた溶連菌咽頭炎も、そういえば成人では診なくなりましたね。

Centorスコアとかも、もはや意識されなくなっていますね。

東京都感染症情報センター(http://idsc.tokyo-eiken.go.jp/diseases/group-a/group-a/)

東京都の溶連菌の定点報告も減っています。

まあ、これは成人のデータではないですが。。

コロナ禍になって、感染リスクを考えると、発熱患者ののどをしっかり診るって減ったと思います。

感染リスクを考えると、これも致し方なしと思います。

その影響や、患者数が減った影響で、インフルエンザ診療や溶連菌診療はロストテクノロジーになってきてますね。。

私の育った環境では、1年目の時に、2年目の先生から上気道炎や咽頭炎などの診察を教わり、それをまた後輩たちに伝える、という動きが多かったです。

ただ、今の1-2年目の先生たちは全国どこも、一回も溶連菌もインフルも診たことない先生で、あふれかえってますね。

ちょっと日本全体で風邪の診かたが、レベルダウンする気がしています。

一応、札幌の師匠も京都のボスも風邪に精通した先生方なので、弟子の私も後輩たちに指導しなければならないな、と感じています、

そのうち溶連菌、インフル、まとめますかね。。

ではまた。

結論：ロストテクノロジーってとにかく使いたかっただけ

2021/11/18

乾癬性関節炎の爪や指とRay pattern

スミヨシです。

乾癬性関節炎難しすぎませんかね？

いや、まあそもそも脊椎関節炎が難しいですよね。

いや違う。そもそも関節炎は難しいのです。

白状しますが、診断できたことないです。

このまえ、乾癬の診断受けている人が関節痛、というのをみかけたので、これが乾癬性関節炎か、なんて思いましたが、どうなるかわかりません。。

常勤の膠原病科のいる病院で働いたことないですが、見たら余裕なんですかね。。

トレーニング受けてみたいものです。

私としては、

・CRPか血沈が少しでも上昇している

・痛みの部位が特定・再現性がある

・皮膚病変あり

なら、もう、膠原病の先生の力を借りたいと思っています。。

院外にコンサルトしなくちゃいけない病院は大変ですよね。。

私も札幌の時はそうでした。。

昔、60歳後半の全身痛い人を脊椎関節炎疑いで紹介したら、高齢すぎるといわれたことあります。

すみません。。

札幌時代のボスがどんな患者も手を必ず診察しなさい、と教えてくださり、今もそれをなるべく意識しています。

せめて手で引っ掛けることができたら、なんて思ったので、乾癬性関節炎の手、-いや、実際には診断できないかもですが- 自分が意識しているところを書き出しておきます。

あくまで、非膠原病内科医として、それでも引っ掛けたい、という内容です。

ちゃんとしたい人はちゃんとそれなりの施設でトレーニングをしてそれなりの本やブログや論文を参考にしてください！！！！！！！！

爪

腱と骨の付着部炎があり、特に指は爪と腱がつながっているので、病変でやすいらしいです。

ネットの拾いものですが、聖路加の皮膚科の先生がラジオ日経で出しているものがよいと感じました。

(http://medical.radionikkei.jp/maruho_hifuka/maruho_hifuka_pdf/maruho_hifuka-180412.pdf)

強皮症みたいな爪上皮出血でもよいかもしれません。。

指

指の関節炎は、DIP、PIP、MPすべてに起きるし、同時に罹患することもあります。

同一指のDIP、PIP、MPが関節炎を起こす、場合によっては手首も含むものを、

「Ray pattern」

というそうです。

(Ann Rheum Dis 2009;68(9):1387–94)

また、Dactylitis(指全体の炎症)を起こします。

関節リウマチと鑑別できるならそこでしょうか。。

(https://healthjade.net/dactylitis/)

私が膠原病関連でとても参考になっているブログも載せておきます。

てかこっち読んでください。

ではまた。

結論：綾波レイは、Rei Ayanamiなので、Ray PatternのRayとは全然かかってない。

2021/11/15

尿培養から嫌気性菌が検出されたとき考えること

スミヨシです。

カンファで話題になったので。みなさんはどうしますか？

※症例は実際の症例を参考にデータや背景変更してます。

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90歳女性

尿バルーン留置の寝たきりの方

発熱で受診。

尿バルーンは閉塞しており、抜去、導尿を行った。

カフェオレと綾鷹抹茶ラテを足して2で割ったような外見の尿を確認。

臨床的にはCAUTIで抗菌薬開始。

培養は以下の通りであった。

尿培養：

GNR+GPCなど菌多数

・E.coli 10⁷

・同定できないGNR(おそらく嫌気性菌)

血液培養：

E.coli 2/2

Bacteroides fragilis 1/2

Peptostreptococcus 1/2

対応は？

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参考：カフェオレと綾鷹オレ

臨床的に尿路感染でよいと思いますが、尿培養から嫌気性菌が検出されております。

通常、尿培養は嫌気培養しないので、こういうパターンで検査が返ってくることがおおいですよね。

今回は幸い血培が陽性で、そこから嫌気性菌が検出されております。

もちろん、診断が違う、腹腔内膿瘍など検索、でよいかもしれません。

ですが、尿培養からの嫌気性菌は、腸や子宮と、膀胱(膀胱瘻)との交通を疑います。

で、これの文献探してますが、見つからないんですよね。耳学問ではありますが、それなりに有名だと思うんですけど。

ひとまず提示症例は、子宮膀胱瘻でした。

ショックバイタルにならなかったり腹部症状が出なかったりするので、結局は画像をとらないとわからないと思います。

文献みつかったらすぐに更新しておきます。

ではまた。

結論：医学は結局耳学問が最強

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