総合内科は腫瘍関連苦手ですよね？

スミヨシです。

ちょっと最近忙しくて(11月初旬)、ブログのストックが無くなりそうな感じですので、緩い話題で。

今日はあまり学術的な内容ではありません。

札幌にいたときは、血液内科や呼吸器内科などが活発な病院ではなかったので、癌関連、抗がん剤関連、FNなどを見る機会が少なかったです。

京都に来て感染症科に所属してから、そして腫瘍を診る科が活発な環境になってから、良くこれらを見るようになりました。

勝手に思っていますが総合内科の弱点の一つに腫瘍が苦手、ってのがあるのではと思っています、

勿論、セッティングによると思いますが。

とくに抗がん剤の、副作用に髄膜炎、間質性肺炎があるシリーズは覚えられないですね。。

アテゾリズマブ(テセントリク®)、ペムブロリズマブ(キイトルーダ®)に髄膜炎、脳炎があるというのは色々あって覚えました。

肝心の、それぞれが何の癌に効くのかは、全然答えられません。。

あと、こういう人たちが来ても抗菌薬とか抗ウイルス薬いれない、というムーブは難しそうですね。。

ほんと、部位を問わない腫瘍内科の先生はすごいなと感心するばかりです。

結論：抗がん剤の名前も今のAKBの顔も、多分2-3種類しか認識できない。

蜂窩織炎の治療期間は？

スミヨシです。

カンファレンスで蜂窩織炎の治療期間の話題になりました。

研修医の先生が、局所症状改善してから3日間の投与、といっていましたが、それって古典的？かなという話題になりました。

四肢、とくに下腿の、一般的な蜂窩織炎とおもっていただければ。

蜂窩織炎の治療期間

IDSAガイドライン

The recommended duration of antimicrobial therapy is 5 days, but treatment should be extended if the infection has not improved within this time period (strong, high)

⇀ひとまず、5日間が推奨

(Clin Infect Dis,.2014;59(2):e10–e52）

ただし、元文献はLVFX500mgを使用して、5日間vs10日間で、アウトカムに差がなかった、という内容

(Arch Intern Med. 2004;164(15):1669-74.)

JAMAのCellulitisのレビュー

5-10日間の治療

24-48時間で疼痛、発赤、熱感が改善傾向になければ治療たてなおしを検討。

イブプロフェン併用で症状ははやく治まる。

(JAMA.2016;316(3):325-37. )

サンフォード(2020 日本語版)

入院患者：10日間

外来患者：

PenicillinVK or CEX⇀7-10日

AZM⇀5日

LZDorTZDorDelafloxacin 5-14日

レジデントのための感染症診療マニュアル

治療期間の記載なし

日本のガイドラインはわかりませんでした。。

あるの？

私はキリがいいし、7日間治療をしてますね。。

ただ、多少症状がのこっていても7日でやめてみてます。

血液培養陽性の場合には14日行くこともありますが。

炎症がのこっていても、5日間で治療終了、実はしたことないので、軽症の方からやってみようかなあとは思っています。

局所所見改善してから3日間、って意外と記載が見つかりませんでした。

気持ちはわかりますけどね。

ではまた。

結論：蜂窩はハチの巣って意味なんだよね、っていうくそつまんねー蘊蓄に食いついてくる女の研修医は、逆に誰にでもいい顔しているというスクリーニングが存在する。

Streptococcus anginosusと、S.andagiについて

専門医をとらずにふらふら内科をしている私が、医学ガチ勢を目指すブログです。

溶連菌咽頭炎やインフルエンザの診療が、ロストテクノロジーになるかも

スミヨシです。

Covid-19の流行が始まって、もうじき2年ですね。

救急や内科外来はすっかり様変わりして、特に、「かぜ」を引く患者数は激減したかと思います。

そして、そういった症状の方も、Covid-19を疑い検査することになるでしょう。

そう、咽頭炎も副鼻腔炎も、上気道炎も、肺炎も、ひとまずはCovid-19を疑い、その結果が出てから考える、という診療がメインになっている感があります。

まあ、それ自体は致し方なし。

で、初期研修医と話していて、思うのが、市中の研修医すら、かぜ診療がうまくない、というか全然経験が無いですね

そりゃまあ、毎年インフルで忙しい、年末年始の救急外来がコロナ禍で、めちゃくちゃでしたから。

この前、京都と福知山合同で、インフルエンザのレクチャーをさせて頂いたのですが、インフルエンザを診たことのある研修医はいませんでした。

すごいことですよね。

煽りとかではなく、時代がかわっているのかと思います。

以前、若年者の発熱で救急から相談がありました。

20代の男性、39℃の発熱と咽頭痛

咳はなく、前頸部に圧痛あり

新型コロナの接触はなさそう。

で、咽頭を診たら、白苔を伴う腫脹発赤がありました。

ちょっと、Centorスコアど真ん中過ぎましたが、指導もかねて迅速検査採りましたが、やはり陽性でした。

A群溶連菌咽頭炎の診断でアモキシシリン処方して帰宅となりました。

研修医の先生からは尊敬（？）されましたが、コロナ以前なら当たり前にいた溶連菌咽頭炎も、そういえば成人では診なくなりましたね。

Centorスコアとかも、もはや意識されなくなっていますね。

東京都感染症情報センター(http://idsc.tokyo-eiken.go.jp/diseases/group-a/group-a/)

東京都の溶連菌の定点報告も減っています。

まあ、これは成人のデータではないですが。。

コロナ禍になって、感染リスクを考えると、発熱患者の のどをしっかり診るって減ったと思います。

感染リスクを考えると、これも致し方なしと思います。

その影響や、患者数が減った影響で、インフルエンザ診療や溶連菌診療はロストテクノロジーになってきてますね。。

私の育った環境では、1年目の時に、2年目の先生から上気道炎や咽頭炎などの診察を教わり、それをまた後輩たちに伝える、という動きが多かったです。

ただ、今の1-2年目の先生たちは全国どこも、一回も溶連菌もインフルも診たことない先生で、あふれかえってますね。

ちょっと日本全体で風邪の診かたが、レベルダウンする気がしています。

一応、札幌の師匠も京都のボスも風邪に精通した先生方なので、弟子の私も後輩たちに指導しなければならないな、と感じています、

そのうち溶連菌、インフル、まとめますかね。。

ではまた。

結論：ロストテクノロジーってとにかく使いたかっただけ

今こそインフルエンザワクチンも筋注で打とう

ただ、インフルエンザワクチンは、筋注で打つ方が、副反応も少なく、抗体産生にも有利です。 ACIPでもインフルエンザワクチンは筋注が推奨です。

乾癬性関節炎の爪や指とRay pattern

スミヨシです。

乾癬性関節炎難しすぎませんかね？

いや、まあそもそも脊椎関節炎が難しいですよね。

いや違う。そもそも関節炎は難しいのです。

白状しますが、診断できたことないです。

このまえ、乾癬の診断受けている人が関節痛、というのをみかけたので、これが乾癬性関節炎か、なんて思いましたが、どうなるかわかりません。。

常勤の膠原病科のいる病院で働いたことないですが、見たら余裕なんですかね。。

トレーニング受けてみたいものです。

私としては、

・CRPか血沈が少しでも上昇している

・痛みの部位が特定・再現性がある

・皮膚病変あり

なら、もう、膠原病の先生の力を借りたいと思っています。。

院外にコンサルトしなくちゃいけない病院は大変ですよね。。

私も札幌の時はそうでした。。

昔、60歳後半の全身痛い人を脊椎関節炎疑いで紹介したら、高齢すぎるといわれたことあります。

すみません。。

札幌時代のボスがどんな患者も手を必ず診察しなさい、と教えてくださり、今もそれをなるべく意識しています。

せめて手で引っ掛けることができたら、なんて思ったので、乾癬性関節炎の手、-いや、実際には診断できないかもですが- 自分が意識しているところを書き出しておきます。

あくまで、非膠原病内科医として、それでも引っ掛けたい、という内容です。

ちゃんとしたい人はちゃんとそれなりの施設でトレーニングをしてそれなりの本やブログや論文を参考にしてください！！！！！！！！

爪

腱と骨の付着部炎があり、特に指は爪と腱がつながっているので、病変でやすいら しいです。

ネットの拾いものですが、聖路加の皮膚科の先生がラジオ日経で出しているものがよいと感じました。

(http://medical.radionikkei.jp/maruho_hifuka/maruho_hifuka_pdf/maruho_hifuka-180412.pdf)

強皮症みたいな爪上皮出血でもよいかもしれません。。

指

指の関節炎は、DIP、PIP、MPすべてに起きるし、同時に罹患することもあります。

同一指のDIP、PIP、MPが関節炎を起こす、場合によっては手首も含むものを、

「Ray pattern」

というそうです。

(Ann Rheum Dis 2009;68(9):1387–94)

また、Dactylitis(指全体の炎症)を起こします。

関節リウマチと鑑別できるならそこでしょうか。。

(https://healthjade.net/dactylitis/)

私が膠原病関連でとても参考になっているブログも載せておきます。

てかこっち読んでください。

ではまた。

結論：綾波レイは、Rei Ayanamiなので、Ray PatternのRayとは全然かかってない。

脊椎関節炎をリウマチ専門医するタイミング

先日のブログで、体軸性脊椎関節炎の代表である強直性脊椎炎の発症から診断までに遅れが平均9年であるとお伝えしました。 強直性脊椎炎の診断遅れについてはこちらをご覧ください。 疑わしい場合はリウマチ専門医に相談して頂きたいのですが、実際どのような場合に専門医に紹介すべきか、少し古いですが、正式な推奨があったので、以下に示します。 ・HLAは自費になりますので、一般内科医ではなかなか測定できないかと思います。 ・仙腸関節炎の画像所見もなかなか読影が難しいかもしれません。診察で疑うだけでも価値があると思います。 仙腸関節炎の診察についてはこちらをご覧ください。 という事で、以下にプライマリケアでのマネ…

尿培養から嫌気性菌が検出されたとき考えること

スミヨシです。

カンファで話題になったので。みなさんはどうしますか？

※症例は実際の症例を参考にデータや背景変更してます。

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90歳女性

尿バルーン留置の寝たきりの方

発熱で受診。

尿バルーンは閉塞しており、抜去、導尿を行った。

カフェオレと綾鷹抹茶ラテを足して2で割ったような外見の尿を確認。

臨床的にはCAUTIで抗菌薬開始。

培養は以下の通りであった。

尿培養：

GNR+GPCなど 菌多数

・E.coli 10⁷

・同定できないGNR(おそらく嫌気性菌)

血液培養：

E.coli 2/2

Bacteroides fragilis 1/2

Peptostreptococcus 1/2

対応は？

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参考：カフェオレと綾鷹オレ

臨床的に尿路感染でよいと思いますが、尿培養から嫌気性菌が検出されております。

通常、尿培養は嫌気培養しないので、こういうパターンで検査が返ってくることがおおいですよね。

今回は幸い血培が陽性で、そこから嫌気性菌が検出されております。

もちろん、診断が違う、腹腔内膿瘍など検索、でよいかもしれません。

ですが、尿培養からの嫌気性菌は、腸や子宮と、膀胱(膀胱瘻)との交通を疑います。

で、これの文献探してますが、見つからないんですよね。耳学問ではありますが、それなりに有名だと思うんですけど。

ひとまず提示症例は、子宮膀胱瘻でした。

ショックバイタルにならなかったり腹部症状が出なかったりするので、結局は画像をとらないとわからないと思います。

文献みつかったらすぐに更新しておきます。

ではまた。

結論：医学は結局耳学問が最強

【私見】男性の尿路感染って全例直腸診必要？

というわけで以下私見です。 ・下部尿路障害のある男性の尿路感染 ・骨盤、肛門周囲など疼痛のある男性の尿路感染 ・結石や泌尿器科的疾患の無い、ADL自立の男性の尿路感染

スミヨシです。

Covid-19の患者でこんな人がいました。

※症例は実際の症例を参考にデータや背景変更してます。

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30歳男性

咽頭痛で発症のCovid-19

基礎疾患あり、ロナプリーブ投与目的で来院

採血ではAST・ALTいずれも200を超えており、脾腫もあり。

異型リンパ球も確認される。

EBVやCMV、HIVなどアクティブな感染は採血で否定的

さてどうする？

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というわけで臨床的には伝染性単核球症でよさそうですが、EBVやCMVなどなし

Covid-19単独で伝染性単核球症はあってよいんでしょうか。

Covid-19による伝染性単核球症

検索すると、いくらか報告はありそうですが、EBVなどが関与しないCovid-19の伝染性単核球症の報告はまれなようです。

ケースレポートを1例だけ見つけました。

Development of infectious mononucleosis as an unusual manifestation of COVID-19

(Auris Nasus Larynx. 2021 doi: 10.1016/j.anl.2021.04.005 )

上にあげたケースレポートは大阪の症例ですが、読んでみると、26歳女性で、咽頭痛、ASTとALTの上昇、脾腫、異形リンパ腫など確かに経過は伝染性単核球症らしさがありました。

ただ、これだけたくさんのCovid-19がいるのに、これだけ報告が少ない、というのは違和感があります。

やはり見逃しているだけで違う原因がCovid-19の感染と合併しているのか、そもそも、伝染性単核球症なんか診断があいまいっちゃあいまいなので違う病態なのか。。

いや、これケースレポートにしなきゃいけませんね。。

ここからただただ肝炎でした、じゃないことを祈ります。

ではまた。

結論：ポッキーの日だから11月11日はカップルがキスしまくって伝染性単核球症がふえる、というのは絶対デマ

【追記】パキロビッド®投与後のCovid-19の再燃について

科内で話題になりましたが、Covid-19に対してパキロビッド®投与後に一旦よくなったが、再燃するケースが話題になっているようです。 NEJM Journal Watch でPaul E.Sax先生が論じていました。

急性間欠性ポルフィリン症

スミヨシです。

前回の続きです。

【症例】32歳女性 頻回腹痛と意識障害と低Na

32歳女性 10年来の腹痛をもつ患者が、NRS 10の腹痛で来院。

急性間欠性ポルフィリン症について、最低限まとめました。

本当に最低限です。

総合内科でポルフィリン症を診ることがあるとすれば急性間欠性ポルフィリン症が可能性高いのかなあと思っていますので、それだけをまとめます。

急性間欠性ポルフィリン症(acute intermittent porphyria :AIP)

(NEJM 2017;377:862-872.UpToDate®など参考)

ポルフィリン症は、ヘム生合成経路内の酵素の活性の変化によって引き起こされる代謝障害。

現在9病態が確認されている。

晩発性ポルフィリン症以外は原則、遺伝性

その中でも、急性間欠性ポルフィリン症は、ポルフォビリノーゲンデアミナーゼ欠損で起きる。

疫学

欧米に比して、日本ではまれなよう。

American Porphyria Foundationによると、米国でのポルフィリン症は2万人未満、その中で、AIPの有病率はおよそ20,000人に1人と推測されている。

一方porphyria.jpによると日本では、これまで198例が診断されている、とのこと。

一般的に女性の発症率が高く、日本でも女性:男性＝5.2:1

(https://porphyriafoundation.org/)

(https://porphyria.jp/about-AHP/epidemiology)

症状

腹痛（74％）、悪心および嘔吐（73％）、便秘（60％）、不安およびうつ病（55％）が急性発作の症状で見られる。

随伴病態として高血圧（43％）、末梢神経障害（43％）、慢性腎臓病（29％）、精神障害（22％）、動悸（19％）、けいれん（9％）、肝硬変（2％）、および肝細胞癌（1％)

⇀急性間欠性ポルフィリン症と肝細胞癌との関連が報告されているため、専門家は、肝超音波検査による毎年のスクリーニングと、あらゆる形態の急性ポルフィリン症の患者における50歳からのα-フェトプロテインのスクリーニングを推奨

（Am J Med 2014;127:1233-41.）

低Na血症も25-60%で合併することがあり、SIADパターン

(Ann Transl Med 2020;8:1098.)

日本の有病率を考えると、20-40歳くらいの成人が、2-3日つづく腹痛で救急受診、というのを繰り返しており、精神症状や痙攣も伴う、低Na血症も伴う、となれば疑うことになりますかね。

増悪因子

・アルコールの摂取

・感染症

・低カロリー摂取

・生殖ホルモンのレベルの上昇

・薬物療法、特に抗けいれん薬

ピルもリスクだから女性に多いんですかね。

糖質制限ダイエットもリスク因子ということになります。

検査

まずは尿のポルフィビリノーゲン(PBG)、δ-アミノレブリン酸(ALA)を測定

ALAは必須ではないが、PBG陰性の場合、尿中ALA陰性ならポルフィリン症否定的だが、ALA高値の場合には、ALA dehydratase porphyriaが鑑別になる

PBG＞10mg/Lの場合、治療開始する。

いずれにせよ遺伝子検査が必要。

尿中ポルフィリンがPBGからポルフォビリンに変換されるため、酸素、光、または熱にさらされると、尿が赤または茶色に見え、暗くなることがある

⇀尿検査は遮光で採取がよいかも

患者が、尿の色が変だ、という主訴でくることはまずない。

治療

・薬剤回避

・ヘミン静注

・グルコース負荷

・薬剤回避

American Porphyria Foundationのデータベースから検索可能。

メトクロプラミドやフルニトラゼパム、フェニトインなど記載。

・ヘミン静注

⇀日本ではノーモサング®

3-4mg/kg 1日1回 4日間

製剤は250mgであり、この量を超えない量での投与。

添付文書にいろいろ投与方法書いてますのでそれを参考

患者の74%が、ヘミン静注が症状改善に効果があると評価している

(Am J Med. 2014;127(12):1233.)

・グルコース負荷

10%ブドウ糖液を用いて、300-400mg/dayで投与

あくまでヘミンが治療の主体である。

結論：今週ポルフィリン症のことばかり考えていたので腹痛の人が全員ポルフィリン症に見える病気にかかった。

【症例】たまたま見つかった無症候性低Na血症の治療相談

この人の低Naは治療をどれくらいすべきでしょう？ そして本当に無症候性なのでしょうか？

【症例】32歳女性 頻回腹痛と意識障害と低Na

スミヨシです。

Twitterで、ある疾患の経過として、とてもいいプレゼンを見つけました。

NEJMのCLINICAL PROBLEM-SOLVINGです。

8月くらいに出てました。

Turning Purple with Pain

(NEJM 2021; 385:549-554)

※一部省略、変更あり

32歳女性

10年来の腹痛をもつ患者が、NRS 10の腹痛で来院。

腹痛は1-2か月に1回あり、数日続く。

食事や生理周期とは関係なく、走ると増悪する。

激しい腹痛のあと、3-4日間の便秘が続く。

過度の力みや適便、血便、体重減少、発熱、食欲低下はなかった。

過去に3回の入院歴あり

直近は3日前まで入院。上下部内視鏡、CTをされているが正常

Na 124mEq/lであったが、腹痛⇀経口摂取低下⇀循環血症量減少とアセスメントされた。

生理食塩水点滴で改善した。

一時的に意識障害(原文は"out of it")があったが、腹痛に対するオピオイドに関連すると考えられ、転換性障害と診断された

内服

エトノゲストレル皮下埋め込み型避妊具

セチリジン(季節性アレルギーに)、バラシクロビル(単純ヘルペス予防)

皮下埋め込みまでは5年間ピルを飲んでいた。

既往歴

15歳：線維筋痛症

16歳：卵巣嚢腫摘出後

嗜好、社会歴、家族歴

喫煙：never

飲酒：機会飲酒

ケトン食ダイエットなど減量のため複数のダイエットを行ったことがある。

BMI 19.5

IBDや腹痛の家族歴なし

経過

採血ではAST、ALTが50程度

Na124 他の生化学、フェリチン、CBCは正常

早朝コルチゾール正常

C1-INH正常、トリプターゼ正常(⇀血管浮腫、全身性肥満細胞症否定)

組織トランスグルタミナーゼIgA正常(セリアック病否定)

⇀ノルトリプチン開始となった。

2か月後

3日間の激しい腹痛、1日排便がなく、ER受診

HR 107 BP 113/81 RR 14　SpO₂ 100%

意識清明　直腸診正常

腹部造影CTは正常　

採血異常なく、妊娠反応も陰性

投薬や浣腸で、腹痛は改善したが排便なしで入院

入院後2日目、3日目に激しい腹痛

Na136⇀128に低下

生食負荷すると125に低下

血清浸透圧 255 尿浸透圧 413 尿中Na 153でSIADパターン

甲状腺機能やコルチゾールは正常であった。

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さて、ここまでで、診断は？

そのために必要な検査は？

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うーん、わからんって感じでした。

血管とかACNESみたいなやつかなあ、なんて思いましたが、全然違いました。

ポイントは一時的な重度の腹痛、低Na血症、前回入院時の意識障害、年齢、だそうです。

原文よんだら、この時点で突如、〇〇が鑑別の上位にあがる、とか書いてて焦りました。

以下答えです。

ある疾患を疑い、尿中のポルフィリンパネルを採取したところ、ポルフォビリノーゲンとδ-アミノレブリン酸の上昇があった。

その後の遺伝子検査より、急性間欠性ポルフィリン症の診断となった。

尿検査の結果が返却された後、患者を担当する看護師は、数日前に彼女の尿が「紫色」に見えたことを指摘した。

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ということで急性間欠性ポルフィリン症でした。

診たことない！！

AIUEOTIPSのPに入っているあのポルフィリン症ですね。

全然疾患イメージが無いので、次回は急性間欠性ポルフィリン症を一回は勉強してみます。

ではまた。

結論：最初の画像はポルシェ不倫

急性間欠性ポルフィリン症

総合内科でポルフィリン症診ることがあるとすれば急性間欠性ポルフィリン症が可能性高いのかなあと思っていますので、それだけをまとめます。

スミヨシです。

医局で産婦人科の先生がお話ししているのを盗み聞きしていたときの事です。

「切迫早産の人がアミラーゼ高値になったの見たことあって。。。」

何それ？

で、よくよく盗み聞いていると、塩酸リトドリン使用患者、とのこと。

興味深いので調べてみました。

塩酸リトドリンによる高アミラーゼ血症

そもそも塩酸リトドリンって、内科じゃ使うことないんですよね。。

β2刺激⇀子宮収縮抑制⇀切迫早産くいとめる！

でよいんですかね？

で、そのβ受容体が唾液腺にもあって、その結果、

唾液腺腫脹⇀高アミラーゼ血症になるようです。

β1が多そうな雰囲気ですが。。

生理学の教科書は何一つ持っていないので。。

わかりません。。

この論文でよくまとめてくださってます。

↓

切迫早産治療薬による唾液腺腫脹の１例

(日本耳鼻咽喉科学会会報.2014;117:928-31)

リトドリン投与患者で、4％に唾液腺腫脹、その全員がアミラーゼ上昇したが、14日以内に改善した、とのこと。

(Br Med J 1992 ; 304 : 1668.)

あんまり知らないですが実はメジャーなんですかね？

添付文書にはしっかり載っていました。

他のβ刺激薬による唾液腺腫脹は？

調べてもあまり出なかったです。

いや、探し切れていないかもです。

全然ヒットしない。。

上記論文では、イソプロテレノールでの唾液腺腫脹が書いてありましたが詳細不明です。

あんまり成人だと使わないし。。

β1刺激しそうなドブタミンでも調べてみましたがヒットせず。

各吸入薬もの添付文書でも高アミラーゼ血症の記載はありませんでした。

というわけで、吸入薬使っている患者の血清アミラーゼ高値や唾液腺腫脹があればケースレポートかけるかもしれません！！！

見付けたら追記しておきます。

ではまた。

結論：リトドリンと、ポケモンのトリトドンがアナグラムなようで違う、ということに気づいているのは世界で私だけ

【オムニバス】妊婦のCovid-19・若年者のCampylobacter菌血症

この症例は大昔、札幌で私ではない先生が担当して、病院に呼び戻して抗菌薬投与していました。 培養結果はCampylobacter jejuniが検出されました。 今の私なら電話連絡して経過観察にしていると思います。